Aortite e cardiopatia ipocinetica da possibile malattia IgG4 correlata

Domenico Filomena MD, Giulio Montefusco MD, Francesca Fanisio MD, Giorgio Scarcella MD, Luciano Agati MD, Francesco Fedele MD

Dipartimento di Scienze Cliniche Internistiche, Anestesiologiche e Cardiovascolari, “Sapienza” Università di Roma, A.O.U. Policlinico Umberto I, Roma 

Abstract La malattia IgG4-correlata è un processo fibro-infiammatorio che può colpire diversi organi, dalle ghiandole salivari al pancreas, dai vasi linfatici a quelli sanguigni. Si presenta spesso con una sintomatologia atipica e per questo è di difficile inquadramento diagnostico. Riportiamo un caso di possibile malattia IgG4-correlata manifestatasi con aortite, multiple lesioni ulcerative aortiche e cardiopatia ipocinetica non ischemica. Il paziente è stato trattato con successo con metil-prednisolone con conseguente miglioramento del quadro clinico e strumentale.

Background La malattia IgG4-correlata è una patologia sistemica, immunomediata, a coinvolgimento multiorgano. Può mimare diverse patologie infettive e condizioni infiammatorie notevolmente differenti tra di loro. Il coinvolgimento aortico è talvolta complicato da dilatazione e/o aneurismi infiammatori. Il coinvolgimento cardiaco è una possibile e rara manifestazione della malattia da IgG4. Per l’eterogeneità delle sue manifestazioni, è necessario integrare dati clinici, laboratoristici, strumentali ed istopatologici per una diagnosi definitiva.

Case report Un uomo di 50 anni accedeva al pronto soccorso per intenso dolore interscapolare a riposo. 

In anamnesi riferiva: ex abitudine tabagica, emicrania con aurea, episodio di encefalite in età pediatrica, pregressi episodi ricorrenti di Herpes oculare, interventi di timpanoplastica e ernioplastica inguinale. Non assumeva terapia domiciliare.

Il paziente si presentava con febbre (temperatura 37.8°C), la PA era 110/65 mmHg, FC 90 bpm, spO2 96% (FiO2 0.21). L’esame obiettivo cardiovascolare risultava nei limiti; i polsi periferici erano presenti, validi e isosfigmici. Gli esami ematochimici mostravano anemia ipocromica microcitica, trombocitosi, lieve aumento delle transaminasi e significativo incremento della proteina C reattiva (110 mg/L, con v.n. < 5 mg/L). La radiografia del torace e l’elettrocardiogramma erano nei limiti della norma. All’ecocardiogramma si documentava ectasia dell’aorta ascendente ed iperecogenicità delle sue pareti. Il ventricolo sinistro era di dimensioni, spessori parietali nei limiti della norma. La funzione sistolica globale era moderatamente ridotta (frazione di eiezione 40%) con globale ipocinesia. Il paziente, peraltro asintomatico, veniva sottoposto a trattamento con beta-bloccante ed ACE-inibitore.

Per la persistenza dell’intenso dolore interscapolare, per escludere una dissezione aortica il paziente è stato sottoposto a TC torace-addome con mezzo di contrasto. L’esame documentava un diffuso ispessimento parietale dell’aorta toraco-addominale (massimo 6 mm), esteso sino in sede sotto-renale e una formazione a margini lobulati nel ventaglio mesenteriale. Non rilevando flap intimali né falso lume veniva esclusa la presenza di dissezione aortica. Al contrario, per il diffuso ispessimento parietale aortico, veniva posto il sospetto di un processo flogistico a carico del vaso. Dopo una settimana per monitorare l’evoluzione del processo infiammatorio, veniva ripetuta TC con mdc di controllo che mostrava ulteriore incremento dell’ispessimento parietale aortico (massimo 12 mm) con enhancement periferico. Venivano inoltre riscontrate multiple immagini riferibili ad ulcere parietali penetranti. Tali reperti venivano confermati con angio-RMN. La formazione polilobulariforme in corrispondenza della radice del mesentere risultava di dimensioni massime 7 cm, iperintensa in T2, senza potenziamento post-contrastografico.

Una risonanza magnetica cardiaca confermava la presenza di una cardiopatia ipocinetica con moderata riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (FE 37%) senza edema, né potenziamento patologico dopo mezzo di contrasto. Tuttavia, i valori di T1 mapping risultavano significativamente aumentati come da fibrosi miocardica diffusa.

Una TC delle coronarie documentava l’assenza di placche di significato emodinamico a carico del circolo coronarico.

Per la definizione eziologica del processo flogistico aortico e della cardiopatia ipocinetica associata venivano eseguiti accertamenti infettivologici e immunologici. L’esito degli esami mostrava solo un significativo aumento della sottoclasse di immunoglobuline IgG4 pari a 253 mg/dl (v.n. < 86 mg/dl). Obiettivamente non erano state riscontrate lesioni ulcerative a carico del cavo orale né dei genitali esterni compatibili con la diagnosi di malattia di Behçet né dolore o dolorabilità nella regione dell’arteria temporale da riferire a arterite di Horton. Venivano inoltre eseguite tipizzazione HLA B51 e B27, risultate negative, ed ecografia delle arterie temporali che risultava nei limiti.

In considerazione dell’ispessimento e del potenziamento post-contrastografico delle pareti aortiche con multiple lesioni ulcerative suggestivi di aortite, della lesione polilobulariforme mesenteriale compatibile con lesione infiammatoria pseudotumorale, dei valori significativamente aumentati di IgG4 e dell’assenza di criteri diagnostici per altre vasculiti specifiche, veniva posta la diagnosi di possibile malattia IgG4-correlata. La conferma diagnostica mediante biopsia non è stata possibile per l’impossibilità tecnica di ottenere materiale bioptico degli organi coinvolti.

Veniva impostata terapia con metilprednisolone e nei giorni seguenti si assisteva a negativizzazione degli indici di flogosi e significativa riduzione dell’ispessimento parietale aortico alla TC di controllo.

Al follow-up il paziente era asintomatico. Gli indici di flogosi risultavano negativi. Una TC-PET non documentava la presenza di lesioni captanti il tracciante. Ha eseguito angio-RMN seriate che documentavano progressiva riduzione dell’ispessimento parietale aortico e riduzione delle dimensioni delle lesioni ulcerative. Gli ecocardiogrammi seriati hanno documentato una stabilità della funzione sistolica del ventricolo di sinistra. Il paziente è rimasto in terapia corticosteroidea a bassi dosaggi per il controllo della patologia vasculitica.

Discussione e conclusioni La malattia IgG4-correlata è una complessa patologia multiorgano, immunomediata, caratterizzata da infiltrazione linfoplasmacellulare e fibrosi tissutale. Le sue manifestazioni cliniche sono molteplici e dipendono dall’organo target del processo infiammatorio e fibrosante. La più frequente manifestazione cardiovascolare è l’aortite/peri-aortite ma è stato anche descritto il coinvolgimento delle coronarie, delle valvole e del pericardio. Il coinvolgimento diretto del miocardio con infiammazione e/o fibrosi è stato raramente descritto.

Nella pratica clinica il riscontro radiologico di ispessimento delle pareti aortiche con potenziamento post contrastografico deve far porre il sospetto diagnostico di aortite. La diagnosi differenziale è complessa e deve includere patologie infettive (aortite luetica, S. aureus, S.pneumoniae, Salmonella spp., Mycobacterium spp.), disturbi autoimmunitari (arterite di Takayasu, arterite giganto-cellulare, artrite reumatoide, malattia di Behçet, sindrome di Cogan, artriti sieronegative HLA B27 correlate, vasculiti ANCA-associate), sarcoidosi, neoplasie, aortite isolata, aneurismi aterosclerotici ed esiti di dissezione aortica.

Bibliografia

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Figura 1 (Figura chiave) Tomografia computerizzata toraco-addominale con mezzo di contrasto che mostra ispessimento delle pareti aortiche (freccia) e ulcere parietali penetranti (testa di freccia).

Figura 2 Ricostruzione tridimensionale mediante risonanza magnetica dell’aorta che documenta la presenza di multiple ulcere penetranti (freccia)

Figura 3 Risonanza magnetica cardiaca che documenta assenza di edema e di potenziamento post-contrastografico patologico (A1: asse corto T2 pesata, A2: asse corto T1 pesata post-contrasto, B1: asse lungo 2 camere T2 pesata, B2: asse lungo 2 camere T1 pesata post-contrasto).