MINOCA da sindrome di anticorpi anti-fosfolipidi: un caso clinico di diagnosi “catastrofica”

Luca Paolucci, Giuseppe Verolino, Michele Mattia Viscusi, Francesco Piccirillo.

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Università Campus Bio-Medico di Roma, Italia. Direttore: Prof. Francesco Grigioni

Abstract

Paziente donna di 49 anni con dolore toracico acuto in II giornata post-operatoria di isteroscopia operativa. In anamnesi, un episodio di embolia polmonare e due episodi di sindrome coronarica acuta con evidenza angiografica di coronarie indenni da lesioni; fra le patologie associate, si evidenziava un pattern trombofilico dominato da sindrome di anticorpi anti-fosfolipidi (APS). Il work-up diagnostico, comprensivo di ECG, esami ematochimici con curva della TnI e dosaggio degli anticorpi anti-fosfolipidi, ecocardiogramma con valutazione del global longitudinal strain, AngioTC torace, coroTC e RMN cardiaca, consentiva di porre diagnosi di infarto miocardico a coronarie indenni (MINOCA) nel contesto di APS catastrofica.

Caso clinico:

Donna di 49 anni con dolore toracico di nuova insorgenza, in II giornata post-operatoria di isteroscopia operativa per poliposi uterina. Alla valutazione, la paziente si presentava emodinamicamente stabile, con obiettività cardiologica e toracica nei limiti. L’ECG escludeva segni di ischemia acuta. L’anamnesi cardiovascolare includeva un’embolia polmonare nel 2001, per la quale paziente assumeva anticoagulante (anti-vitamina K – VKA), e due sindromi coronariche acute a coronarie indenni, già sottoposte a studio coronarografico e angio-TC coronarica, nel 2014 e nel 2015. Fra le patologie associate, si evidenziava un forte pattern trombofilico, con deficit delle proteine C ed S, una mutazione in eterozigosi per il gene dell’MTHFR e una diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). Una settimana prima della comparsa di dolore, la paziente aveva sospeso il VKA ed iniziato bridging con Enoxaparina 8000 UI/Bid, era stata dunque sottoposta ad isteroscopia operativa ed in I giornata post-operatoria aveva iniziato a manifestare febbre, malessere generale e nausea.

Agli esami ematici, si rilevava aumento della TnI (35372 pg/ml; upper reference limit 15,6 pg/ml). La paziente veniva pertanto trasferita in UTIC per proseguire il work up diagnostico. Veniva eseguito un ecocardiogramma che non mostrava particolari anomalie al 2D (FE 55%, non valvulopatie rilevanti). Nel sospetto di un nuovo evento tromboembolico/dissezione aortica veniva eseguita una angio TC torace/addome che non mostrava difetti di riempimento a carico delle arterie polmonari e/o flap intimali. Come reperti collaterali, venivano descritti un quadro infiammatorio compatibile con aortite in sede sottorenale e un impegno parenchimale polmonare con aspetto a vetro smerigliato a carico dei lobi polmonari inferiori bilateralmente.

Una nuova valutazione ecocardiografica evidenziava una significativa riduzione del global longitudinal strain in sede antero-laterale e posteriore (GLS -11%) (Figura 1).

Alla luce delle documentate anomalie della cinesi segmentaria si procedeva, nel sospetto di SCA-NSTEMI, ad esecuzione di angio-TC coronarica, che non mostrava lesioni coronariche, coerentemente con il dato anamnestico. La paziente proseguiva il monitoraggio in UTIC durante il quale si eseguivano prelievi seriati della TnI, con un andamento compatibile con quello di un IMA tipico (picco TnI 115.000 pg/ml) (Figura 2).

Veniva pertanto eseguita risonanza magnetica cardiaca (Figura 3 – FIGURA CHIAVE), che documentava esiti ischemici a carico dei territori vascolarizzati da arteria discendente anteriore e coronaria destra (coerentemente con il dato ecocardiografico). Si poneva pertanto diagnosi di specific MINOCA.

Rimaneva comunque aperta la questione riguardante la ragione e l’evento scatenante il MINOCA. Anamnesticamente, questo rappresentava il terzo evento coronarico per la paziente, al quale si doveva aggiungere l’evento tromboembolico pregresso. Inoltre risultava, oltre quello miocardico, anche interessamento a carico dell’aorta addominale e del parenchima polmonare. Alla luce della nota APS, si procedeva ad un dosaggio seriato degli anticorpi tipicamente associati alla patologia, che mostravano tutti valori criticamente sopra la soglia di riferimento.

Dato il quadro combinato di MINOCA, aortite addominale ed infiammazione del parenchima polmonare in corrispondenza di una documentata riattivazione del quadro autoimmune correlato con la malattia, veniva posta diagnosi di sindrome catastrofica da anticorpi antifosfolipidi (CAPS).

In seguito a valutazione reumatologica, si iniziava terapia con alte dosi di corticosteroidi e reintroduzione del VKA (range di INR prefissato 2,5-3,5). Nel corso della degenza si assisteva a recupero pressoché completo della cinesi distrettuale e scomparsa del quadro infiammatorio a carico dell’aorta addominale. Il decorso successivo intra-ospedaliero risultava libero da complicanze e la paziente veniva dimessa con indicazione a terapia cronica con corticosteroidi e VKA.

L’infarto miocardico a coronarie indenni (MINOCA) è una condizione clinica complessa, caratterizzata da elevazione dei marker di miocardionecrosi e sintomatologia compatibile con una sindrome coronarica acuta in assenza di lesioni coronariche (1). Rappresenta una diagnosi prevalentemente di esclusione e tutt’ora la sua definizione e il suo work-up diagnostico sono oggetto di costante revisione nelle più recenti linee guida (2). Nonostante spesso non sia facile raggiungere una diagnosi univoca, dietro ad un MINOCA può celarsi un quadro sindromico più complesso.

La CAPS è condizione piuttosto rara associata alla APS in cui la riattivazione del sistema immunitario provoca un coinvolgimento multisistemico, con la comparsa di eventi ischemici ed infiammatori polidistrettuali (3). Nell’ultimo consensus specifico (3), la sindrome viene definita dall’interessamento di almeno 3 organi diversi, dalla comparsa della sintomatologia in un arco di tempo inferiore ad una settimana e da un titolo anticorpale associato > 40 UI/L, in assenza di diagnosi alternative. I fenomeni causali tipicamente associati alla CAPS sono molteplici, ma fra essi risultano frequentemente associate la sospensione dei VKA, gli interventi chirurgici e le patologie dell’apparato pelvico.

In specifici quadri patologici ad altissimo rischio ischemico (quali l’APS), la sospensione dell’anticoagulante può rappresentare un pericoloso trigger per eventi cardiovascolari maggiori ed il bridging con l’eparina sotto cute (anche a dosaggi anticoagulanti), pur rappresentando una corretta strategia di diminuzione del rischio ischemico, potrebbe non essere sufficiente a garantire una significativa riduzione dello stesso (4).

Bibliografia:

1.         Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2018;39(2):119-77.

2.         Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio AL, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. European heart journal. 2017;38(3):143-53.

3.         Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Colafrancesco S, Conti F, Valesini G, Rosário C, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Autoimmunity reviews. 2014;13(7):699-707.

4.         Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. The New England journal of medicine. 2013;368(22):2113-24.