Pharmacological therapy for the prevention of cardiovascular events in patients with myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries (MINOCA): Insights from a multicentre national registry

Autori: Ciliberti G, Verdoia M, Merlo M, et al.

Commentary by Dr. Roberto Manfredi

Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare

SOD Clinica di Cardiologia e Aritmologia

Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Umberto I – Lancisi – Salesi

Via Conca 71, 06126, Ancona, Italy

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I pazienti con MINOCA costituiscono il 2-6% del totale degli infarti miocardici [1, 2], seppur con eterogeneità epidemiologiche e fisiopatologiche che li distinguono dalle sindromi coronariche acute CAD-relate [1, 2],. Per porre la diagnosi di MINOCA, è necessario che ci sia evidenza di un infarto miocardico acuto in assenza di stenosi coronariche epicardiche ³50% e con un meccanismo di tipo ischemico, cioè avendo ragionevolmente escluso ipotesi di miocardite o scompenso cardiaco [3].

Un documento dedicato della Società Europea di Cardiologia raccomanda di considerare la condizione di MINOCA come una “working diagnosis”, in un percorso volto all’approfondimento dei meccanismi fisiopatologici sottesi al fine di una corretta gestione terapeutica del caso [4].

In mancanza di evidenze da RCTs dedicati, le indicazioni terapeutiche sono spesso estrapolate da trial di prevenzione secondaria di sindromi coronariche acute CAD-relate [5], sebbene nella maggior parte degli studi esistenti gli attuali criteri diagnostici del MINOCA non siano applicati [6, 7].

Il lavoro in esame [6] è uno studio multicentrico retrospettico basato su una popolazione complessiva di 621 pazienti dimessi da 9 ospedali italiani “Hub” in un periodo di 6 anni con la diagnosi di MINOCA secondo i criteri definiti dalla IV Definizione Universale dell’Infarto Miocardico [1], con un follow-up mediano di 90 mesi [45.6 – 135].

Sono stati presi in considerazione aspetti demografici, anamnestici, elettrocardiografici, ecocardiografici, angiografici (tre sottogruppi: [i] assenza di stenosi ³30%, [ii] lieve malattia coronarica mono o bivasale con stenosi ³30% e <50%, [iii] malattia coronarica lieve trivasale o del tronco comune con stenosi ³30% e <50%), ematobiochimici e farmacologici.

L’endpoint primario dello studio costituiva un composito di mortalità per tutte le cause, IMA, SCA, scompenso cardiaco richiedente ospedalizzazione, stroke. Su 621 pazienti, 106 (17.1%) sono andati incontro all’endpoint primario, di cui 27 (4.3%) deceduti.

All’analisi multivariata i pazienti in terapia con ASA [HR 2.47 (1.05 – 5.78), p = 0.04], storia di fibrillazione atriale [HR 1.97 (1.17 – 3.32), p = 0.01], sopraslivellamento del tratto ST al ricovero [HR 2.28 (1.45 – 3.57), p < 0.001], funzione ventricolare sinistra ridotta (< 50%) al ricovero [HR 2.26 (1.06 – 2.63), p = 0.02], hanno mostrato associazione positiva indipendente con l’endpoint primario. Il contrario è stato osservato per i pazienti in terapia con betabloccanti [HR 0.49 (0.31 – 0.79), p = 0.02].

Va sottolineato come, anche in precedenti studi, l’impatto della terapia sull’outcome abbia mostrato risultati contrastanti. Un lavoro svedese ha dimostrato un miglioramento dell’outcome nei pazienti in terapia con statine o ACE-inibitori/ARB, mentre solo un trend benefico per i beta bloccanti [7], seppure la popolazione in esame risultasse altamente eterogenea. Un altro studio Coreano ha mostrato un significativo incremento di mortalità per tutte le cause per i pazienti non in terapia con bloccanti del sistema RAA e statine [8]. In ultimo, una meta-regression analysis di 44 studi e 36932 pazienti ha evidenziato una mortalità per tutte le cause più alta nei pazienti betabloccati [9].

La popolazione in esame era probabilmente differente da quelle dei precedenti studi a causa di criteri di esclusione più rigidi, seppure non sia escludibile una certa eterogeneità nella definizione di MINOCA.

Alcune possibili limitazioni erano la non disponibilità estensiva di metodiche diagnostiche avanzate come la RM cuore, la biopsia endomiocardica, i test provocativi per lo spasmo coronarico e l’imaging intracoronarico, che in una percentuale di casi avrebbe potuto identificare trombosi endoluminali, rotture o erosioni di placca misconosciute, cause non infrequenti di MINOCA, oltre a modificare il successivo iter terapeutico [10]. In ultimo, non erano disponibili dati disaggregati per morti cardiovascolari e non, che avrebbero potuto fornire ulteriori informazioni soprattutto nei pazienti in terapia con ASA.

I risultati del lavoro pongono degli interrogativi riguardo alla terapia che attualmente viene prescritta a pazienti con MINOCA, che costituisce un gruppo fisiopatologicamente eterogeneo, tanto da evidenziare degli effetti addirittura negativi dell’ASA in questo gruppo di pazienti. A tale scopo sono necessari ulteriori studi su più vasta scala al fine di trovare il percorso terapeutico ottimale.

Bibliografia

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Ciliberti G, Verdoia M, Merlo M, Zilio F, Vatrano M, Bianco F, Mancone M, Zaffalon D, Bonci A, Boscutti A, Infusino F, Coiro S, Stronati G, Tritto I, Gioscia R, Dello Russo A, Fedele F, Gallina S, Cassadonte F, Ambrosio G, Bonmassari R, De Luca G, Sinagra G, Capucci A, Kaski JC, Guerra F. Pharmacological therapy for the prevention of cardiovascular events in patients with myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries (MINOCA): Insights from a multicentre national registry. Int J Cardiol. 2021 Mar 15;327:9-14.
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