Giulio Falasconi1 MD, Luigi Pannone1 MD, Carlo Gaspardone1 MD, Lorenzo Cianfanelli1 MD, Marco Bruno Ancona2 MD, Matteo Montorfano2 MD, Alberto Margonato1,3 MD, Massimo Slavich1 MD
1 Cardiologia clinica, IRCCS San Raffaele, Milano, Italia
2 Cardiologia interventistica Unit, IRCCS San Raffaele, Milano, Italia
3 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia
Abstract
La diagnosi di infarto acuto del miocardio (IMA) in presenza di pacing ventricolare può dimostrarsi complessa. In questo case report presentiamo un caso di IMA diagnosticato sulla base di un sopraslivellamento del tratto ST visibile esclusivamente in corrispondenza di extrasistoli fascicolari con alterazioni del tratto ST non diagnostiche in presenza di pacing ventricolare.
Caso Clinico
Un uomo di 81 anni si è presentato in Pronto Soccorso (PS) del nostro Istituto per dolore toracico. L’anamnesi patologica remota era significativa per impianto di pacemaker monocamerale nel contesto di fibrillazione atriale con bassa risposta ventricolare. L’ECG in ambulanza mostrava fibrillazione atriale e pacing ventricolare (VPR); inoltre si osservava un sopraslivellamento del tratto ST di 3 mm nelle derivazioni anteriori che non raggiungeva i criteri di Sgarbossa per IMA in presenza di VPR (Figura centrale – 1, pannello A). Al secondo ECG in PS si osservava un bigeminismo ventricolare. Le extrasistoli ventricolari (BEV) erano più strette dei battiti da pacing ventricolare e avevano morfologia a blocco di branca destra più emiblocco posteriore sinistro compatibile con un’origine dal fascicolo anteriore (Figura centrale – 1, pannello B, asterisco). Un sopraslivellamento del tratto ST era evidente esclusivamente nelle PVC permettendo di concludere con diagnosi di STEMI. La coronarografia in urgenza mostrava un’occlusione trombotica acuta della discendente anteriore prossimale (Figura centrale – 1, pannello C, video 1) trattata con successo mediante angioplastica primaria e impianto di uno stent medicato (Figura centrale – 1, pannello D, video 2). Il giorno dopo la procedura, un ECG tipico per STEMI sub-acuto era evidente anche nei battiti con pacing ventricolare come dimostrato dalle onde T difasiche e negative nelle derivazioni precordiali V2-V6 (Figura centrale – 1, pannello E). Al follow up il paziente non ha avuto ulteriori eventi cardiovascolari o ospedalizzazioni. La diagnosi di IMA nel contesto di pacing ventricolare può essere difficile. In presenza di VPR, le alterazioni ischemiche possono essere riconosciute quando l’ECG è comparato con uno precedente; sfortunatamente spesso non si ha disponibilità di un tale ECG. Inoltre le aritmie ventricolari sono frequenti nella fase precoce dell’IMA (1). Questo case report dimostra la difficoltà della diagnosi di STEMI in presenza di VPR. La diagnosi è stata possibile esclusivamente in presenza di alterazioni del tratto ST nei BEV fascicolari mentre nei battiti con pacing la diagnosi di AMI non è stata possibile in quanto non venivano raggiunti i criteri di Sgarbossa. È possibile che l’ischemia della parete anteriore sia stata il trigger per i BEV dal fascicolo anteriore: in questi battiti la corrente di lesione è evidente da V2 a V5 permettendo la diagnosi di STEMI anteriore. I criteri di Sgarbossa sono stati derivati in pazienti con blocco di branca sinistra all’ECG di base nel trial GUSTO I. Nonostante la specificità riportata sia relativamente alta (>90% per ciascun criterio), la sensibilità è relativamente bassa (meno del 75% per il criterio più sensibile) e anche inferiore per il sottogruppo con VPR (meno del 55% per il criterio più sensibile), (2)(3).
In conclusione nella pratica clinica quotidiana bisogna considerare i limiti della valutazione ECGrafica in presenza di VPR ed è necessario valutare sempre l’ECG nel contesto clinico.
References
1. Bhar-Amato J, Davies W, Agarwal S. Ventricular arrhythmia after acute myocardial infarction: “The perfect storm.” Arrhythmia Electrophysiol. Rev. 2017;6:134–139.
2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N. Engl. J. Med. 1996;334:481–487.
3. Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, Wagner GS. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of ventricular paced rhythm. Am. J. Cardiol. 1996;77:423–424.
Video