Optimal P2Y12 inhibition in older adults with acute coronary syndromes: A network meta-analysis of randomized controlled trials

Claudio Montalto¹, Nuccia Morici², Andrea Raffaele Munafò¹, Antonio Mangieri³, Alessandro Mandurino-Mirizzi¹, Fabrizio D’Ascenzo⁴, Jacopo Oreglia², Azeem Latib⁵, Italo Porto^6 7, Antonio Colombo³, Stefano Savonitto⁸, Stefano De Servi⁹, Gabriele Crimi^6 7

Affiliazioni

¹Division of Cardiology, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy.
²Dipartimento Cardio-toracovascolare, SS UTIC/SC Cardiologia 1-Emodinamica, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italy.
³GVM Care and Research, Maria Cecilia Hospital, Cotignola, Ravenna, Italy.
⁴Division of Cardiology, Department of Medical Sciences, University of Turin, Turin, Italy.
⁵Department of Cardiology, Montefiore Medical Center, Bronx, New York, USA.
⁶Department of Cardiology, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, AOU San Martino IST, Università di Genova, Genova, Italy.
⁷IRCCS Italian Cardiovascular Network.
⁸Division of Cardiology, A. Manzoni Hospital, Lecco, Italy.
⁹University of Pavia, Pavia, Italy.

Commento di Claudio Montalto, Policlinico San Matteo, Pavia.

Uno dei temi più dibattuti e di difficile applicazione nel trattamento delle sindromi coronariche acute è quale terapia antiaggregante scegliere per i soggetti anziani, che, e per fragilità intrinseca, e per comorbidità (quali insufficienza renale cronica, anemia, o piastrinopenia), presentano sia un rischio di recidiva ischemica che un rischio emorragico elevato. Come scegliere dunque, tra una terapia antiaggregante più potente (ma pro-emorragica) con i nuovi inibitori P2Y₁₂ prasugrel e ticagrelor oppure alla terapia standard con clopidogrel? Le linee guida internazionali non si sbilanciano in tal senso in mancanza di studi dedicati, e nonostante la popolazione anziana rappresenti una grande porzione del totale dei soggetti affetti da infarto.

In aiuto del clinico viene una recente meta-analisi pubblicata su European Heart Journal – cardiovascular Pharmacotherapy, in cui sono stati inclusi tutti i trial clinici randomizzati che hanno anche una popolazione di soggeti anziani, per un totale di 14,485 pazienti-anno con infarto miocardico inclusi nello studio.(1) Attraverso un’analisi bayesiana si è evidenziato come l’uso di prasugrel sia associato ai migliori risultati in termini di riduzione di morte, infarto e ictus ischemico, mentre il clopidogrel è risultato il miglior farmaco per ridurre i sanguinamenti (Figura). Il ticagrelor non si è dimostrato particolarmente favorevole in questa sottopopolazione, dimostrando un vantaggio solo in termini di riduzione del rischio di trombosi di stent.

Dunque, nei soggetti anziani il rischio ischemico e di sanguinamento dovrebbero essere soppesati attentamente e la terapia antiaggregante bilanciata di conseguenza, non evitando, ma anzi prediligendo, l’uso di prasugrel nei soggetti senza un elevato rischio di sanguinamento, per i quali invece è preferibile l’uso del clopidogrel.

I soggetti anziani non dovrebbero essere considerati ad alto rischio solo sulla base della loro età, e per aiutare il clinico nell’individuazione dei soggetti anziani ad elevato rischio di sanguinamento, il PRECISE-DAPT score(2) è stato validato anche in questa popolazione. E’ un pratico tool di calcolo, che richiede solo 5 semplici parametri: età, funzione renale, emoglobina, globuli bianchi, e precedente storia di sanguinamento.(3) Un calcolatore online gratuito è disponibile al sito web: http://www.precisedaptscore.com/ e anche su dispositivi mobile Apple e Android

Bibliografia

1. Montalto C, Morici N, Munafò AR, Mangieri A, Mandurino-Mirizzi A, D’Ascenzo F, et al. Optimal P2Y12 inhibition in older adults with acute coronary syndromes: A network meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Hear journal Cardiovasc Pharmacother. 2020 Aug;

2. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025–34.

3. Montalto C, Crimi G, Morici N, Piatti L, Grosseto D, Sganzerla P, et al. Bleeding Risk Prediction in Elderly Patients Managed Invasively for Acute Coronary Syndromes: External Validation of the PRECISE-DAPT and PARIS Scores. Int J Cardiol. 2020 Apr;2020:22–8.