Valve-in-valve di bioprotesi aortica disfunzionante: procedura eseguita mediante utilizzo della tecnica “buddy balloon”

Francesca Maria Di Muro, Francesca Ciatti, Pierluigi Demola, Alessio Mattesini, Miroslava Stolcova, Francesca Ristalli, Carlo Di Mario, Francesco Meucci

Interventistica Cardiologica Strutturale, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, AOU Careggi, Firenze

Abstract

L’impianto transcatetere di bioprotesi valvolare aortica (TAVI) è attualmente considerato un trattamento efficace e sicuro non solo in pazienti con stenosi valvolare aortica severa ma anche nei portatori di bioprotesi aortiche impiantate per via chirurgica e successivamente degenerate, considerati ad alto rischio per reintervento chirurgico (mortalità variabile dal 2 al 30% in pazienti ad alto rischio)¹. Negli ultimi decenni le protesi biologiche sono state ampiamente utilizzate per l’intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica, da un lato per il minor rischio di trombosi rispetto alle protesi meccaniche e dall’altro perché tali valvole non richiedono un trattamento anticoagulante permanente. Tuttavia, data la loro limitata durabilità e l’aumento dell’aspettativa di vita, si è registrato un incremento dei pazienti con degenerazione della protesi biologica. Tale compromissione del funzionamento della protesi può comportare il verificarsi di restenosi, insufficienza o steno-insufficienza valvolare. Per i pazienti ad alto rischio chirurgico nei quali il reintervento con chirurgia tradizionale non è praticabile è attualmente proponibile una soluzione percutanea tramite impianto valve-in-valve (VIV)² ³.

Caso clinico

Riportiamo il caso clinico di una donna di 80 anni affetta da bicuspidia aortica sottoposta nel 2012 ad intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica con bioprotesi Sorin Mitroflow 23mm (valvola stented con cuspidi montate esternamente allo stent). La paziente accedeva al pronto soccorso per astenia e dispnea per sforzi moderati (NHIA III), negando angina o equivalenti anginosi. Gli esami ematochimici risultavano nei limiti della norma eccetto che per incrementati valori di di NT-proBNP (5936 pg/ ml) compatibile con il quadro di insufficienza cardiaca congestizia. L’ecocardiografia transtoracica evidenziava iperriflettenza e ridotta mobilità delle cuspidi valvolari protesiche, con riscontro all’analisi con metodica doppler di stenosi aortica severa (AVA 0,9 cm², Gmax 62 mmhg, Gmed 42 mmHg). Considerato l’elevato rischio chirurgico della paziente (EuroSCORE logistico 23.7% e STS per mortalità-morbilità 22%) dopo valutazione collegiale in Heart Team, è stata posta indicazione a procedura transcatetere di ViV.

**Figura 1**. Tomografia computerizzata che mostra degenerazione di bioprotesi aortica Sorin Mitroflow 23mm con lembi valvolari ispessiti.

Il planning preprocedurale TC guidato ha suggerito in seguito allo studio delle diametrie dell’apparato protesico e degli accessi vascolari di procedere al posizionamento di un dispositivo Corevalve Evolute 26 mm Figura 1. Nel planning pre-procedurale è stata d’aiuto anche l’applicazione ViV Aortic, progettata dal Dr Vinayak Bapat⁴, disponibile anche online presso gli app store, che fornisce le caratteristiche costruttive di ogni dispositivo protesico nonché informazioni sul loro aspetto fluoroscopico.

La procedura è stata eseguita in sedazione cosciente e dopo opportuno reperimento degli accessi: doppio accesso arterioso femorale (destro 14F e sinistro 6F) ed accesso venoso femorale sinistro 6F per il posizionamento nel ventricolo destro del pacemaker temporaneo. Dopo posizionamento di guida Safari Extra-small ed esecuzione di valvuloplastica con pallone VACS II 16 mm è stata riscontrata notevole difficoltà al passaggio della protesi. Per garantire il crossing della valvola protesica chirurgica, una seconda guida supportiva è stata introdotta all’interno del ventricolo sinistro e successivamente è stato avanzato un nuovo pallone VACS II 16 mm parallelamente al delivery della Corevalve per eseguire la tecnica del buddy-balloon avanzando il dispositivo Medtronic e ritirando contemporaneamente il palloncino, creando così un gioco di lievi pressioni e trazioni che consentissero il superamento della bioprotesi precedentemente impiantata. L’impianto di protesi Corevalve Evolute R 26 mm è stato eseguito durante stimolazione ventricolare a 120 bpm, con successiva post dilatazione con pallone VACS II 20 mm. Alla valutazione angiografica finale, la protesi è risultata correttamente posizionata senza evidenza di rigurgito residuo od ostruzione coronarica Figura 2. A fine procedura il gradiente di picco valutato a livello della valvola aortica risultava di 17 mmHg. Al successivo follow up a tre mesi la paziente ha presentato un miglioramento clinico-strumentale con riduzione della classe funzionale NYHA da classe III alla classe II.

Work -up

**Figura 2** Immagine angiografica post impianto percutaneo di bioprotesi valvolare aortica (Corevalve Evolute R 26 mm) all’interno della bioprotesi degenerata Sorin Mitroflow 23mm.

In questo caso clinico abbiamo utilizzato la tecnica con buddy balloon, dall’arteria femorale controlaterale, utilizzata per facilitare il crossing della valvola aortica⁵ ⁶. La tecnica facilita il successo della procedura nei casi in cui vi sia un blocco del sistema di delivery a livello della parete aortica per calcificazioni e/o tortuosità. Non è raro incorrere in difficoltà di questo tipo, soprattutto in quei casi in cui vi siano angolazioni non favorevoli (aorta orizzontale), un grado elevato di calcificazioni, nei casi di fusione commissurale e nella bicuspidia aortica⁷ ⁸. Nei pazienti con anatomia complessa, pertanto, possono essere necessarie manovre specifiche per facilitare l’attraversamento dell’anello valvolare nativo o della protesi chirurgica. Tra queste, una delle più semplici è la “buddy balloon technique”, occasionalmente utilizzata durante interventi coronarici percutanei per il superamento di segmenti tortuosi o molto calcifici⁹ ¹⁰. Consiste nell’impiego di un secondo filo guida, accanto a quello utilizzato per far avanzare stent o altri dispositivi, su cui viene caricato un piccolo pallone gonfiato a bassa pressione che genera una lieve trazione permettendo al dispositivo di superare la lesione o la tortuosità. La stessa tecnica, applicata al device Corevalve, permette che i lembi valvolari si aprano sufficientemente per consentire il superamento dell’anulus valvolare.

Discussione

Questo caso sottolinea l’importanza della ViV come valida alternativa al reintervento chirurgico in pazienti con età avanzata e molteplici fattori di rischio. Un adeguato planning pre procedurale e la conoscenza di tecniche rescue da poter utilizzare durante la procedura sono necessari per l’ottimizzazione del risultato e per la prevenzione delle complicanze. Ancora oggi mancano concrete e dirette evidenze in supporto della procedura VinV rispetto al reintervento chirurgico, tuttavia, in studi più recenti, è stata considerata l’indicazione anche in pazienti a rischio chirurgico non proibitivo. In tal senso sarò cruciale un follow up a lungo termine¹¹.

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