Malattia di Still dell’adulto: una rara causa di miocardite

Francesco Bruno¹ MD, Andrea Saglietto¹ MD, Simone Frea¹ MD, Marco Gatti² MD, Antonella Barreca³ MD, Matteo Bellettini¹ MD, Francesco Piroli¹ MD, Claudia Raineri¹ MD, Stefano Pidello¹ MD, Gaetano Maria De Ferrari¹ MD

1: Division of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic Department, Città della Salute e della Scienza Hospital and University of Turin, Italy

2: Division of Radiology, Città della Salute e della Scienza Hospital and University of Turin, Italy

3: Division of Pathology, Città della Salute e della Scienza Hospital, Turin, Italy

Abstract

Un uomo di 35 anni si presentava al pronto soccorso per febbre, rash cutaneo diffuso non pruriginoso color salmone e sintomi di scompenso cardiaco. L’ecocardiogramma all’ingresso mostrava severa disfunzione biventricolare (FE VSn 20%), associata ad un aumento dei valori di troponina, epatosplenomegalia e a marcata iperferritinemia. La RM cardiaca e la biopsia miocardica evidenziavano un quadro di infiammazione miocardica acuta caratterizzato da un infiltrato monocito-macrofagico, ponendo diagnosi di miocardite acuta nel contesto di morbo di Still dell’adulto con sindrome da attivazione macrofagica. E’ stata impostata una terapia con cortisone ad alte dosi e una concomitante terapia cardioattiva (ACE-i e betabloccante), con ottima risposta clinico-laboratoristica e ecocardiografica (FE VSn alla dimissione 50%).  Alla visita di controllo ad un mese, il paziente si presentava asintomatico, in classe NHYA I, con normale funzione sistolica biventricolare.

Caso clinico

Un giovane paziente di 35 anni con anamnesi muta si presentava al pronto soccorso per febbre con picchi di 39°C, malessere generale, dispnea e rash cutaneo diffuso non pruriginoso da cinque giorni circa (Figura 1). All’esame clinico e strumentale si evidenziava un quadro di shock cardiogeno con tachicardia sinusale all’ECG e congestione ilare all’RX torace (Figura 1), una severa riduzione della funzione contrattile biventricolare all’ecocardiogramma (FE 20%) con aumento della troponina (TnT 194 ng/L) e aumento degli indici di flogosi (leucocitosi neutrofila con PCR 236 mg/L e procalcitonina 24 ng/mL). Veniva iniziato supporto inotropo con dobutamina 7 gamma/kg/min e veniva somministrata una fiala di metilprednisolone 125 mg. Il paziente veniva trasferito presso la nostra UTIC con successiva valutazione in Heart-team per un posizionamento ECMO bridge-to recovery/transplantation.

Tuttavia, in considerazione dell’assenza di danno d’organo (lattati 1 mmol/l all’ingresso, SVcO2 60%, PA 95/60 mmHg con dobutamina 7 gamma/kg/min), di una valida diuresi, dell’assenza di aritmie maligne e dato il concomitante sospetto di quadro settico si propendeva per una strategia di wait and see. La giornata successiva, dato un progressivo miglioramento clinico e strumentale, è stata ridotta la dobutamina fino a 3 gamma/kg/min e iniziato nitroprussiato sodico titolato fino a 0.6 gamma/kg/min. L’ecocardiogramma con analisi GLS, eseguita a 48 h ore dall’ingresso mostrava un recupero dell’FE (40%) con ipocinesia prevalentemente in sede inferiore, un GLS avg -15%, GCS avg -14%, una disfunzione diastolica di I grado, un ventricolo destro lievemente dilatato, con funzione contrattile longitudinale e radiale conservata e un lieve versamento pericardico circonferenziale.

La sera stessa però il paziente ha nuovamente presentato un picco febbrile (>39° C) e nuove alterazioni ECG ed ecocardiografiche, pertanto, veniva deciso di effettuare una biopsia cardiaca il giorno successivo¹. Veniva inoltre eseguita una RMN cuore con mezzo di contrasto, che evidenziavauna FE del VSx del 36% ed un FE del VDx del 38%. Nelle sequenze T2 si evidenziava un edema miocardico diffuso (Figura 2 A, B), senza evidenza di LGE (Figura 2 C). All’analisi del mapping, si notava un T1 nativo ed un ECV aumentato (1220 e 38%, vn 950-1050 ms e 23-28%, Figura 2 D) ed un T2 medio e un T2 ratio aumentati (T2 medio 72 ms e T2 ratio 2.2, vn<55 ms e 1.9), alterazioni compatibili con un quadro di miocardite acuta. Gli esami strumentali eseguiti hanno evidenziato inoltre una splenomegalia (diametro milza 14 cm) ed un ingrandimento dei linfonodi mediastinici.

Gli esami ematici mostravano un’anemia normocromica normocitica con un valore di ferritina sierica di 3791 ng/ml (vn <400). Gli screening ematologici, infettivologici, nefrologici e reumatologici sono risultati tutti negativi. La biopsia eseguita ha mostrato edema diffuso miocardico (Figura 3 A e B) con un infiltrato infiammatorio prevalentemente monocito-macrofagico (Figura 3 C e D, frecce blu). Il quadro clinico caratterizzato da picchi febbili >39 C con adenosplenomegalia, rash maculare non pruritico color salmone e il quadro laboratoristico di iperferritinemia con anemia normocromica normocitica ha permesso di porre diagnosi di miocardite acuta nel contesto di morbo di Still dell’adulto con sindrome da attivazione macrofagica.

E’ stata intrapresa una terapia con cortisone ad alte dosi (150 mg dose di carico, poi scalato a 1 mg/kg/die) e una concomitante terapia cardioattiva con enalapril 5 mg e bisoprololo 2,5 mg, con ottima risposta clinico-laboratoristica e ecocardiografica. Alla dimissione il paziente presentava una FE 50%, TnT 25 ng/mL, NT-ProBNP 1019 pg/mL, creatinina 0,89 mg/dl, PCR mg/l 10.4, PCT 0.53 mg/l.

Alla visita di follow-up ad un mese e mezzo dalla dimissione, il paziente si presentava asintomatico, in classe NYHA I, ematici di norma, normale funzione biventricolare anche valutata con strain (GLS avg -19%). Dopo discussione collegiale con i reumatologi è stata iniziata una terapia con anticorpi monoclonali anti IL1 (canakinumab) e ridotto lo steroide.

Discussione

La malattia di Still dell’adulto è una rara malattia autoinfiammatoria sistemica multiorgano². Colpisce entrambi i generi con un picco di incidenza bimodale tra 15 e 25 anni e tra 36 e 46 anni. La patogenesi ad oggi è sconosciuta, ma si ipotizza che sia causata da un’iperattivazione dell’immunità innata che causa una produzione massiva di citochine che vengono rilasciate nel torrente circolatorio². La diagnosi è di esclusione e viene fatta grazie ai criteri di Yamaguchi, se almeno 5 criteri di cui due maggiori vengono confermati^3,4. Tra i criteri maggiori si annoverano febbre ≥39° C, artralgie, rash non pruritico color salmone e leucocitosi neutrofila, mentre i criteri minori sono rappresentati da mal di gola, linfoadenomegalia, alterazioni degli enzimi epatici, test per ANA e fattore reumatoidi negativi. Il coinvolgimento cardiaco nel morbo di Still dell’adulto è molto raro². La manifestazione cardiaca più comune è la pericardite, ma in rari casi può causare anche miocardite (circa 50 casi descritti in letteratura), endocardite tipo Libman Sacks o ipertensione arteriosa polmonare^2,5,6.

La miocardite nella maggior parte si ha come prima manifestazione di malattia, come nel nostro caso, ed è più comune negli uomini che nelle donne^5,6. All’ECG si possono osservare delle alterazioni non specifiche nel tratto ST e dell’onda T, blocchi atrioventricolari o onde Q nelle derivazioni inferiori^5,6. Alla RMN cardiaca non vi è un pattern specifico, ma si presenta come una miocardite, come nel nostro caso nel quale i criteri di Lake Louise modificati hanno permesso di fare una diagnosi radiologica oltre che clinica di miocardite acuta⁷. Alla biopsia miocardica si reperta edema, infiltrato infiammatorio eterogeneo soprattutto composto da monociti e macrofagi^5,6. La terapia è essenzialmente di supporto emodinamico cardiaco e a base di steroidi ad alte dosi che devono essere iniziati tempestivamente^2,5,6. In caso di recidiva, oppure anche in prima linea come steroid-sparing, si possono usare farmaci anti IL-1 (Anakinra, Canakinumab), anti TNF alfa (Infliximab, etanercept, adalimumab) o anti IL-6 (tocilizumab). I FANS non sono efficaci, pertanto non sono raccomandati.

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