Aritmie ventricolari negli atleti: ruolo di un work-up diagnostico completo.

A cura di Adelina Selimi

ABSTRACT

Le aritmie ventricolari rappresentano una criticità per la valutazione dell’idoneità sportiva negli atleti. L’iter diagnostico ideale di atleti agonisti con aritmie ventricolari complesse non è stato chiaramente definito. Lo scopo di questo studio è stato valutare le implicazioni cliniche della valutazione elettrofisiologica invasiva e della biopsia endomiocardica in atleti con aritmie ventricolari.

Sono stati valutati 227 atleti giunti a valutazione dopo essere stati squalificati a causa di aritmie ventricolari.

In questo studio, un work-up invasivo completo ha fornito elementi diagnostici aggiuntivi e potrebbe migliorare la valutazione dell’idoneità sportiva negli atleti che si presentano con aritmie ventricolari.  Un’estesa valutazione invasiva potrebbe essere particolarmente utile quando i test non invasivi mostrano risultati poco chiari.

In questo studio di Dello Russo et al (1) è stata condotta un’analisi retrospettiva di atleti arruolati in due centri, all’Unità Operativa di Aritmologia, Centro di Cardiologia Monzino, IRCCS, Milano, Italia, e presso la Clinica di Cardiologia e Aritmologia, Azienda Ospedaliera-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Ancona, Italia.

Da Febbraio 2010 a Settembre 2019, sono stati arruolati 227 atleti squalificati dalla partecipazione a gare sportive a causa di tachicardie ventricolari non sostenute (NSVTs), tachicardie ventricolari sostenute (SVT), complessi ventricolari prematuri (PVC) frequenti o PVC da sforzo di qualsiasi morfologia rilevate al monitoraggio ECG o al test ergometrico, o fibrillazione ventricolare (VF) rianimata.

L’iniziale valutazione diagnostica non invasiva comprendeva test ergometrico, ecocardiogramma, risonanza magnetica cardiaca (cMRI) e angio-TC coronarica (se sospetto di malattia coronarica aterosclerotica). Dopo gli esami non invasivi sono stati eseguiti, seguendo un protocollo istituzionale prestabilito, lo studio elettrofisiologico (EPS) ed il mappaggio elettroanatomico tridimensionale (EAM) in caso di diagnosi dubbia dopo gli esami non invasivi o in caso di diagnosi di certezza in previsione di ablazione trans-catetere.

La biopsia endomiocardica (EMB) guidata dall’EAM o dall’imaging in cMRI è stata invece eseguita in caso di incertezza diagnostica dopo i test non invasivi, EAM ed EPS. Inoltre, quando si sospettava clinicamente una miocardite, sono stati eseguiti EAM, EPS ed EMB per confermare la diagnosi. In caso di diagnosi clinica di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC), il work-up invasivo completo è stato eseguito ai fini di diagnosi differenziale tra ARVC e il cuore d’atleta.

L’età media della coorte era di 26 anni, e 44 soggetti (19%) erano di sesso femminile. La maggior parte (176 [78%]) erano atleti agonisti. PVC frequenti o PVC da sforzo erano le aritmie ventricolari più comuni alla presentazione (180 [79%]). Circa la metà degli atleti erano sintomatici (111 [49%]), più comunemente per cardiopalmo (82 [36%]), mentre 17 soggetti (8%) avevano una storia di sincope. Una storia familiare di morte cardiaca improvvisa (9 [4%]) o cardiomiopatia (7 [3%]) era presente in una minoranza di atleti.

Complessivamente, al termine della valutazione non invasiva, 81 pazienti avevano risultati normali, in 20 pazienti è stata identificata una miocardite clinicamente sospetta ed in 13 pazienti è stata diagnosticata clinicamente l’ARVC (9 con diagnosi borderline e 4 con diagnosi definitiva).

L’EAM è stato eseguito in 188 pazienti (83%). I risultati dell’EAM sono risultati anomali in 46 pazienti (24%), con evidenza di cicatrice miocardica (45) e/o potenziali tardivi (12).

L’EMB è stata eseguita in 42 atleti (15,2%) e ha permesso la formulazione di una diagnosi patologica in 32 atleti (76%). La diagnosi più comune era la miocardite (19 [45,2%]), mentre in 9 pazienti (23,8%) l’EMB ha permesso una diagnosi istopatologica di ARVC. È interessante notare che l’EMB ha consentito l’upgrade da diagnosi borderline a diagnosi definitiva di ARVC in 5 atleti.

Nel complesso, una cardiopatia strutturale è stata diagnosticata in 102 pazienti (45%) nell’intera popolazione di studio. Le patologie più comuni identificate erano miocardite (33 [15%]), cardiomiopatia dilatativa (23 [10%]) e ARVC (17 [8%]).

Tra i soggetti sottoposti a EMB, le diagnosi più frequenti erano miocardite (21 [50%]) e ARVC (13 [31%]). Quest’ultima interessava esclusivamente il ventricolo destro in 6 casi (46%), mentre 5 pazienti avevano interessamento biventricolare (39%) e 2 (15%) avevano un interessamento solo del ventricolo sinistro. Infine, 20 pazienti sono stati sottoposti ad impianto di ICD in prevenzione primaria (12) o secondaria (8).

La valutazione invasiva completa, inclusa l’EMB, ha consentito la riclassificazione diagnostica in 21 atleti (50%). La riclassificazione è stata particolarmente comune nel sottogruppo di pazienti con diagnosi non conclusiva dopo i test non invasivi (23 [87%]). La prevalenza di patologie cardiache nel campione è passato dal 30% (intervallo di confidenza (IC) al 95% 24-36%) quando si considerano solo i test non invasivi, al 37% (IC 95% 31-43%) dopo aver eseguito EAM ed EPS, ed infine al 45% (IC 95% 39-51%) dopo aver eseguito EMB.

DISCUSSIONE

Questi dati suggeriscono che: (1) dopo una valutazione non invasiva inclusa la cMRI, un certo grado

di incertezza diagnostica persiste in più di un terzo degli atleti con aritmie ventricolari, (2) un work-up diagnostico invasivo, inclusi EAM, EPS e EMB, potrebbe migliorare la definizione diagnostica, (3) in termini di riclassificazione, i test invasivi hanno avuto un impatto maggiore nei casi in cui i test non invasivi non hanno portato a una diagnosi definitiva, (4) questo lavoro ha fornito elementi importanti per la stratificazione del rischio aritmico e ha aiutato nella selezione dei pazienti candidati ad impianto di ICD.  

Questi dati mostrano che non c’è stata riclassificazione diagnostica alla valutazione invasiva in atleti con risultati normali ai test non invasivi, confermando che i test non invasivi possono servire efficacemente come strumento per la stratificazione del rischio negli atleti e per selezionare i candidati ad ulteriori esami.

CONCLUSIONE

Un work-up diagnostico completo in questo studio ha fornito elementi diagnostici aggiuntivi e potrebbe migliorare la valutazione dell’idoneità sportiva negli atleti che si presentano con aritmie ventricolari. L’estesa valutazione con test invasivi potrebbe essere particolarmente utile quando i test non invasivi mostrano risultati poco chiari.

Dello Russo A, Compagnucci P, Casella M, Gasperetti A, Riva S, Dessanai MA, Pizzamiglio F, Catto V, Guerra F, Stronati G, Andreini D, Pontone G, Bonomi A, Rizzo S, Di Biase L, Capucci A, Natale A, Basso C, Fiorentini C, Zeppilli P, Tondo C. Ventricular arrhythmias in athletes: Role of a comprehensive diagnostic workup. Heart Rhythm. 2022 Jan;19(1):90-99.

doi: 10.1016/j.hrthm.2021.09.013.