Strategia interventistica vs. approccio conservativo nei pazienti con dissezione coronarica spontanea: dal registro DISCO
Stefano Benenati1*, MD, Federico Giacobbe2*, MD, Antonio Zingarelli3, MD, Fernando Macaya4, MD, PhD, Carloalberto Biolè5, MD, Angelica Rossi6, MD, Marco Pavani7, MD, Giorgio Quadri8, MD, Umberto Barbero9, MD, Andrea Erriquez10, MD, Tiziana Aranzulla8, MD, Chiara Cavallino11, MD, Dario Buccheri12, MD, Cristina Rolfo7, MD, Giuseppe Patti13, MD, PhD, Nieves Gonzalo4, MD, PhD, Alessandra Chinaglia5, MD Giuseppe Musumeci7, MD, Javier Escaned4, MD, PhD
Ferdinando Varbella7, MD, Enrico Cerrato7‡, MD, PhD, Italo Porto1,3‡, MD, PhD; DISCO Collaboratorsx
Affiliazioni
1. Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche (Di.M.I.), Università di Genova, Genova, Italia
2. Dipartimento di Cardiologia,AOU Citta` della Salute e della Scienza di Torino, Torino;
3. Unità di Malattie Cardiovascolari, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS Italian Cardiology Network, Genova, Italy
4. Hospital Clínico San Carlos, IdiSSC, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain
5. Ospedale Universitario San Luigi Gonzaga, Orbassano, Torino,
6. Divisione di Cardiologia, Azienda Ospedaliera Brotzu, Cagliari
7. Unità di Cardiologia Interventistica, Ospedale Universitario San Luigi Gonzaga, Ospedale degli Infermi di Rivoli e Orbassano, Rivoli, Torino
8. Ordine Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino
9. Ospedale Maggiore Ss. Annunziata – Savigliano (CN)
10. Università di Ferrara, Ferrara
11. Ospedale Sant’Andrea, Vercelli
12. Ospedale S. Antonio Abate Hospital, Trapani
13. Università Piemonte Orientale, Dipartimento di malattie Toraciche e Vascolari, Ospedale Maggiore della Carità, Novara
Abstract
Il beneficio dell’angioplastica coronarica percutanea rispetto alla terapia medica nel trattamento delle dissezioni coronariche spontanee è incerto. Lo scopo del presente studio è stato quello di comparare gli outcomes dei pazienti trattati con angioplastica rispetto a terapia medica e di individuare i predittori del trattamento invasivo. Abbiamo condotto una sottoanalisi su 369 pazienti arruolati nel registro DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO IT/SPA) dal 2009 al 2020, di cui 340 trattati con terapia medica e 129 con angioplastica. La presentazione con infarto STEMI, il coinvolgimento di un segmento coronarico prossimale, un flusso TIMI < 3 e l’incremento progressivo della stenosi coronarica causata dalla dissezione sono risultati predittori indipendenti di un approccio interventistico. Al contrario, il sottotipo angiografico 2B prediceva indipendentemente l’impiego di una gestione medica. Non c’erano differenze tra le due popolazioni né rispetto agli outcomes intraospedalieri che ad un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico non fatale e rivascolarizzazione coronarica ripetuta a due anni.
In conclusione, nei pazienti con dissezione coronarica spontanea, angioplastica e terapia medica si associano a simili outcomes clinici a breve e medio termine, sebbene l’angioplastica venga usualmente impiegata in pazienti a più alto rischio.
Commento
Le dissezioni coronariche spontanee rappresentano una eziologia rara di coronaropatia, usualmente ad esordio acuto. Sono caratterizzate dalla formazione di un ematoma di parete responsabile della compressione luminale, che spesso si associa ad una discontinuità della tonaca intima. Per le loro peculiari caratteristiche, le dissezioni spontanee pongono singolari problematiche tecniche nel contesto dell’angioplastica percutanea. Tra le varie, queste includono il rischio di propagazione dell’ematoma, di wiring del falso lume e di malapposizione tardiva dello stent. L’angioplastica percutanea, normalmente terapia di scelta delle sindromi coronariche acute, si associa pertanto a particolari rischi nei pazienti affetti da dissezione coronarica spontanea. Storicamente, questo ha stimolato una sempre maggiore propensione alla gestione conservativa delle dissezioni spontanee, anche alla luce dell’elevato tasso di guarigione spontanea delle dissezioni nel lungo termine.
Il registro DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO IT/SPA) è un registro multicentrico condotto il 26 centri Italiani e Spagnoli che, sotto la supervisione del Dott. Enrico Cerrato (Torino), ha avuto il merito di raccogliere una delle più ampie casistiche di dissezioni coronariche spontanee al mondo. Su questa popolazione, è stata condotta una sottoanalisi volta a comparare le caratteristiche e gli outcomes clinici dei pazienti con dissezioni spontanee trattati con approccio invasivo o conservativo, e a verificare i predittori di un approccio invasivo.
In totale, sono stati selezionati 369 pazienti arruolati nel registro DISCO da Gennaio 2009 a Dicembre 2020, di cui 129 trattati con angioplastica e 240 con terapia medica (Figura 1). I pazienti trattati con angioplastica erano più frequentemente affetti da infarto STEMI ed arresto cardiaco, inoltre il coinvolgimento di un segmento coronarico prossimale ed un flusso TIMI subottimale erano più frequenti in questo gruppo (Tabelle 1 e 2). La tabella 3 mostra i predittori dell’approccio interventistico con i relativi odds ratios (OR) e intervalli di confidenza al 95% (95% CI). La presentazione con infarto STEMI, il coinvolgimento di un segmento coronarico prossimale, un flusso TIMI < 3 e l’incremento progressivo della stenosi coronarica causata dalla dissezione sono risultati predittori indipendenti di un approccio interventistico. Al contrario, il sottotipo angiografico 2B prediceva indipendentemente l’impiego di una gestione medica. Non c’erano differenze tra le due popolazioni né rispetto agli outcomes intraospedalieri (Tabella 4) che ad un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico non fatale e rivascolarizzazione coronarica ripetuta a due anni (Figura 2).
Pur limitati dalla natura retrospettiva dello studio, i risultati di questa sottoanalisi indicano che l’angioplastica, seppure impiegata in pazienti a rischio più alto, esita in outcomes comparabili a quelli della terapia medica, rassicurando sul suo utilizzo in specifiche circostanze (es. dissezione spontanea che causa STEMI). Il sottostudio DISCO rappresenta il più ampio attualmente pubblicato a fornire un confronto diretto tra terapia medica e approccio invasivo in una popolazione con dissezione coronarica spontanea.
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