Lars Søndergaard2, MD, DMSc; Francesca Ristalli1, MD; Francesco Meucci1, MD; Miroslava Stolcova1, MD; Alessio Mattesini1, MD; Pierluigi Demola1, MD; Xi Wang2,4, MD; Anees Al Jabri5, MD; Tullio Palmerini3, MD; Antonio Giulio Bruno3, MD, FISC; Alfonso Ielasi6, MD, FESC; Eric Van Belle7, MD, PhD, FESC, FACC; Sergio Berti5, MD; Carlo Di Mario1*, MD, PhD, FACC, FSCAI, FRCP, FESC
1. Structural Interventional Cardiology, Department of Clinical & Experimental Medicine, University Hospital Careggi, Florence, Italy; 2. The Heart Center, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark; 3. Interventional Cardiology Unit, Cardio-Thoracic Vascular Department, University Hospital of Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna, Italy; 4. Department of Cardiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, China; 5. CNR Cardiovascular Centre, Massa, Italy; 6. Istituto Clinico Sant’Ambrogio, Gruppo Ospedaliero San Donato, Milan, Italy; 7. Department of Interventional Cardiology for Coronary, Valves and Structural Heart Diseases, Cardiology, Institut Cœur Poumon, CHU de Lille, Université Lille, Lille, France
Abstract
La presenza di severa calcificazione dell’asse iliaco-femorale può compromettere l’esecuzione di TAVI per via femorale, che rappresenta il gold standard dell’accesso. Questo registro multicentrico ha valutato prospetticamente tra il 2018 ed il 2020 l’utilizzo di litotrissia intravascolare per la preparazione dell’asse iliaco-femorale in 108 pazienti sottoposti a TAVI transfemorale in severa calcificazione periferica. Il delivery della valvola è stato ottenuto nella totalità dei casi a scapito di una perforazione e tre dissezioni maggiori a livello del sito di applicazione della litotrissia. La metodica si è rivelata efficace e sicura nel preservare l’accesso transfemorale permettendo una netta riduzione degli accessi alternativi.
Testo
La presenza di severa aterosclerosi calcifica dell’asse iliaco femorale può compromettere l’esecuzione di impianto di valvola aortica per via percutanea (TAVI) per via femorale, che rappresenta il gold standard per tale procedura.
La litotrissia intravascolare (IVL) si propone in questo contesto come una nuova e promettente tecnologia per il trattamento delle placche calcifiche intravascolari, sia periferiche che coronariche, favorendo così una adeguata la preparazione delle lesioni calcifiche in modo da aumentare la compliance vascolare e quindi di facilitare il passaggio dei comuni sistemi di delivery delle valvole per via percutanea. Attraverso l’emissione di onde meccaniche ad alta pressione mediante palloni di diverse dimensioni il sistema Shockwave è in grado di frantumare il calcio vasale sia a livello dell’intima che della media creando vere e proprie fratture circonferenziali e longitudinali per tutto lo spessore del calcio aumentando così la compliance vascolare.
Le onde sonore pulsatili agiscono in maniera selettiva sulla componente calcifica del vaso, esercitando in tale sede una pressione effettiva fino a 50 atm, risparmiando il tessuto soft dell’endotelio, pertanto tale tecnologia si è dimostrata essere non solo efficace ma anche dotata di un elevato profilo di sicurezza, associandosi ad un basso tasso di complicanze peri-procedurali.
L’obiettivo di questo registro multicentrico è stato quello di valutare prospetticamente per la prima volta in letteratura l’efficacia e la sicurezza della litotrissia intravascolare nel facilitare il passaggio per via transfemorale dei sistemi di delivery delle valvole di una popolazione di pazienti candidati a TAVI tra gennaio 2018 e dicembre 2020 con severa calcificazione periferica riportata alla angioTC pre-procedurale di studio degli accessi vascolari. La preparazione dell’asse iliaco-femorale mediante IVL è stata eseguita in 108 pazienti, mostrando un incremento del successo di TAVI per via transfemorale dal 2.4% al 6.5% nel periodo in esame. Inoltre è stato osservato un consensuale declino dell’utilizzo di accessi alternativi per TAVI a partire dal 2018, parallelo all’adozione della litotrissia a partire dal 2018, quando questa tecnologia è stata impiegata per la prima volta in questo contesto (Figura Chiave). La lesione target interessava l’arteria iliaca comune ed esterna nel 93.5% dei casi, con un diametro luminale minimo di 4.6±0.9 mm ed un’estensione pressoché circonferenziale della calcificazione (arco di calcio di 318 gradi in media). Grazie all’utilizzo di IVL (pallone Shockwave periferico 7 mm nella maggiorparte dei casi, 300 impulsi), il delivery della valvola per via transfemorale è stato ottenuto con successo nella totalità dei casi, seguito da un successo procedurale del 98.2% dovuto ad un caso di rottura dell’annulus valvolare ed ad un caso di embolizzazione distale della valvola dopo il rilascio. Per quanto riguarda le complicanze relative all’utilizzo della litotrissia, sono state riportate una perforazione vasale e tre dissezioni maggiori che hanno richiesto impianto di stent ricoperti. Sono stati inoltre descritti tre casi di sanguinamenti maggiori come complicanze legate al sito di accesso e tre casi di decesso intraospedaliero (rottura annulus valvolare, arresto cardiaco dopo dilatazione della valvola, insorgenza di iperkaliemia in paziente con riacutizzazione di insufficienza renale cronica).
La preparazione della calcificazione dell’asse iliaco-femorale mediante litotrissia intravascolare ha permesso negli ultimi anni di salvaguardare l’accesso femorale che rappresenta il gold standard nelle procedure di TAVI, evitando così di dover ricorrere ad accessi alternativi che spesso richiedono un accesso chirurgico e sono quindi associate ad un alto tasso di complicanze peri-procedurali. La tecnologia Shockwave si è rivelata non soltanto efficace nel facilitare il passaggio per via femorale dei grossi sistemi di delivery delle valvole ma anche sicura, con un numero relativamente basso di complicanze maggiori associate all’utilizzo di tale metodica.
Figure 1: AngioTC pre-procedurale di valutazione degli accessi mostra vasi severamente calcifici e tortuosi con lunga malattia calcifica quasi circonferenziale.
Figura 2: l’impiego della litotrissia intravascolare dell’asse iliaco-femorale bilateralmente permette il passaggio del sistema di delivery della valvola in assenza di complicanze al controllo angiografico finale.
Fiugra 3- Figura chiave: Da quando è stata introdotta la litotrissia nel 2018, si è progressivamente assistito ad un aumento delle TAVI per via femorale e ad una consensuale riduzione degli accessi alternativi.
