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Musci Leone Giovanni, Colombi Riccardo, Margonato Davide, Paci Gabriele

‘Università Vita-Salute San Raffaele

Abstract:

La degenerazione caseosa dell’anello mitralico (caseous mitral annular calcification, CMAC) è una rara variante della calcificazione dell’anello mitralico (mitral annular calcification, MAC) il cui ruolo prognostico è ancora incerto. Un approccio di imaging multimodale è fondamentale per una corretta diagnosi e follow-up.  Presentiamo il caso clinico di una donna di 80 anni giunta alla nostra osservazione a causa di due pregressi eventi cerebrovascolari a eziologia indefinita. Escluse cause tipiche di eventi ischemici cerebrali, solo l’utilizzo dell’imaging multimodale ha permesso la diagnosi e la caratterizzazione di una forma atipica e mobile di CMAC come più probabile eziologia.

Introduzione:

La CMAC (caseous mitral annular calcification) è una rara variante della MAC (mitral annular calcification), definita da formazione di accumuli di tessuto caratterizzato da necrosi caseosa, con una prevalenza stimata nella popolazione generale dello 0.07% (1). Interessa tipicamente la popolazione anziana e il suo ruolo prognostico e il management più appropriato sono ancora incerti. Un approccio di imaging multimodale è raccomandato per una corretta caratterizzazione della componente caseosa, descritta come possibile fonte emboligena. Presentiamo qui il caso clinico di una paziente con storia di multiple embolie cerebrali a eziologia indefinita e diagnosi di CMAC atipica e mobile, ottenuta grazie a un approccio con imaging multimodale, come più probabile causa degli eventi clinici.

Una donna di 80 anni giungeva alla nostra osservazione per un episodio di ipostenia e ipoestesia all’arto superiore destro. In anamnesi si segnalava un evento ischemico transitorio (TIA) esordito con transitoria perdita di memoria ad eziologia non definita, per cui veniva iniziata terapia antiaggregante con Clopidogrel. Da allora non venivano più segnalati eventi fino a marzo 2022, quando la paziente è stata ricoverata per minor stroke con ipostenia ed ipoestesia dell’arto superiore destro. La RMN encefalo ha mostrato multipli esiti di lesioni focali ischemiche di recente insorgenza nel territorio dell’arteria cerebrale media sinistra e lesione ischemica centimetrica acuta nel giro pre-centrale sinistro, come da possibile causa embolica. L’Holter ECG delle 24 ore non evidenziava eventi aritmici; veniva eseguito un Ecocolordoppler TSA, negativo per lesioni significative.

All’ecocardiogramma transtoracico si evidenziava una MAC con elementi mobili ad alto rischio emboligeno, per cui veniva riferita al nostro centro per un inquadramento diagnostico.

Per approfondimento diagnostico si eseguiva un ecocardiogramma transesofageo che, esclusi forame ovale pervio e trombosi endocavitaria, confermava la presenza di un’ampia MAC con componente peduncolata mobile di dimensioni 3×15 mm, quest’ultima di non univoca interpretazione (fig. 1). Gli esami ematochimici, le emocolture e l’assenza di elementi clinici escludevano la diagnosi di endocardite infettiva.

Veniva pertanto eseguita una risonanza magnetica cardiaca che mostrava la presenza di foci di ipointensità nelle sequenze T1 e T2-pesata localizzati sull’anello posteriore mitralico, in assenza di captazione di mezzo di contrasto nelle sequenze tardive. A carico della lesione si identificavano aree di calcificazione caseosa a livello anulare e miocardico con possibile fistolizzazione in corrispondenza dell’irregolarità descritta (Fig. 2).

Infine, la paziente è stata sottoposta a uno studio mediante TC cardiosincronizzata con mezzo di contrasto che confermava le caratteristiche precedentemente descritte delle masse, in particolare la componente ipodensa aggettante nell’atrio con lunghezza di dimensioni 8 x 3 mm di possibile origine dalla calcificazione caseosa (Fig. 3).  

Alla luce di tali reperti, si concludeva per la diagnosi di una variante atipica e mobile di CMAC.

Discussione:

La CMAC è una rara variante della MAC, descritta in letteratura come possibile causa di fonte embolica(2).

Nel caso da noi riportato, una volta escluse le tipiche cause di cardioembolismo (monitoraggio ECG telemetrico settimanale negativo per aritmie, assenza di PFO, ematochimica negativa per endocardite infettiva), l’imaging multimodale è risultato fondamentale per identificare la componente caseosa, il cui carattere evolutivo nel tempo è stato già riportato in letteratura(3). Varie sono le ipotesi di fisiopatogenesi del cardioembolismo, in particolare distacco di materiale calcifico, ulcerazione ed embolizzazione di materiale caseoso e sovrapposizione trombotica (4).

Un corretto studio con imaging multimodale è necessario per effettuare diagnosi differenziale con altre masse cardiache origini di ischemia cerebrale a prognosi peggiore, in particolare le vegetazioni endocarditiche, gli ascessi miocardici e i tumori endocavitari.

La gestione clinica di questa patologia è ancora oggetto di dibattito: nel nostro caso l’intervento cardiochirurgico, indicato in caso di disfunzione valvolare o embolismi ricorrenti, è stato escluso per alto rischio chirurgico.  Per quanto riguarda la terapia medica, veniva intrapresa anticoagulazione (utilizzando Coumadin), come proposto da alcuni autori(5), alla luce degli eventi ricorrenti e della dubbia composizione della lesione mobile, con un follow-up clinico negativo per eventi ischemici a 4 mesi.

BIBLIOGRAFIA

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Andrea Matteucci ^{1,2 ,} Giacomo Bonacchi ² , Vincenzo Mirco La Fazia ² , Giuseppe Stifano ² e Domenico Sergi ²

¹ Division of Cardiology, San Filippo Neri Hospital, Via Martinotti, 20, 00135 Rome, Italy

² Division of Cardiology, University Hospital “Tor Vergata”, 00133 Rome, Italy;

Abstract

Il dispositivo per la Cardiac Contractily Modulation (CCM) è un device proposto per i pazienti affetti da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta ancora sintomatici nonostante terapia medica ottimale. Presentiamo il caso di una paziente trattata con terapia medica massimale e angioplastica primaria per sindrome coronarica acuta senza elevazione persistente del tratto ST-T (NSTE-ACS). La paziente rifiutava l’impianto di un defibrillatore impiantabile e, per ridurre il numero di accessi per riacutizzazione di scompenso cardiaco, le è stato proposto l’impianto del device per la  Cardiac Contractily Modulation. Dopo l’impianto si è osservato un notevole miglioramento dei parametri ecocardiografici e della qualità di vita. Dopo nove mesi dall’impianto non si sono registrati riacutizzazioni di scompenso cardiaco. Abbiamo osservato con l’analisi speckle tracking come il miglioramento nel global longitutinal strain  può correlare con il rimodellamento dei miocardiociti.

Introduzione

Il dispositivo per la “Cardiac Contractily Modulation” (CCM) è stato proposto per i pazienti affetti da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta ancora sintomatici nonostante terapia medica ottimale [1]. Questo agisce tramite modifiche epigenetiche sui cardiomiociti, migliorando la resistenza all’esercizio fisico e la qualità della vita, andando a ridurre il numero di accessi ospedalieri. Tramite l’analisi istologica è stato dimostrato uno shift dei geni espressi nel cuore scompensato, in particolar modo dei geni che agiscono sul pathway delle proteine regolatrici il ciclo del calcio. La CCM si è dimostrata efficace indipendentemente dalla durata del QRS [2]. In questo caso clinico abbiamo dimostrato l’utilità dello speckle tracking strain [3] nel confermare il miglioramento clinico-strumentale di questa paziente.

Caso clinico

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 77 anni ricoverata presso il nostro reparto di cardiologia per peggioramento della dispnea e astenia marcata. La paziente, dislipidemica, ipertesa, diabetica era stata precedentemente sottoposta a triplice bypass aortocoronarico. Nell’ultimo anno aveva effettuato tre ricoveri per riacutizzazione di scompenso cardiaco. In passato aveva rifiutato l’impianto di un defibrillatore per paura di potenziali shock.

Al momento del ricovero presso il nostro reparto la paziente presentava un valore di pressione arteriosa di 100/65 mmHg, edema perimalleolare. La terapia medica all’ingresso era ottimizzata secondo le condizioni cliniche della paziente. La prima valutazione ecocardiografica mostrava acinesia dell’apice e di tutti i segmenti distali, ipocinesia della parete anteriore e del setto interventricolare (LVEF 25%). La paziente veniva dunque sottoposta a studio coronarografico che mostrava pervietà dei bypass precedentemente confezionati e una nuova lesione sul tratto distale della coronaria destra trattato mediante angioplastica con impianto di uno stent medicato (Figura 1). Dopo 40 giorni la paziente si presentava ancora in condizioni cliniche scadute e veniva effettuata nuova valutazione ecocardiografica della LVEF con metodica speckle tracking strain, una tecnica quantitativa per stimare la funzionalità miocardica attraverso un’analisi della deformazione miocardica indipendente dai movimenti di traslazione ‘in plane’ e dall’angolo di insonazione [4]. L’analisi mostrava una deformazione longitudinale AP3 (LD) −10.3%, AP2 LD −11.3%, AP4 LD −13.2%, global LD −11.0%. L’ LVEF calcolata con metodo Simpson biplano era 26% (Figura 2A), e dunque in assenza di miglioramenti dal giorno del ricovero. È stata valutata la capacità di esercizio fisico e la qualità di vità tramite six-minute walking test (SMWT), e questionario Minnesota Living with Heart Failure (MLWHFQ). La paziente era riuscita a percorrere una distanza di 50 metri con una saturazione del 88% e il punteggio del MLWHFQ era 84 punti.

In considerazione della persistenza della ridotta LVEF, dei numerosi accessi ospedalieri per riacutizzazioni di scompenso cardiaco si procedeva ad impianto di dispositivo CCM. A un mese dalla dimissione la paziente riferiva un notevole miglioramento nei sintomi e nella dispnea da sforzo. La valutazione ecocardiografica dello strain del ventricolo sinistro mostrava un valore nella proiezione apicale tre camere di -13.35, nella due camere di -15.8% e nella quattro camere di -16,2% con un risultato globale di -15%; con un miglioramento nelle regioni stimolate (Figura 2B). Dopo tre mesi dalla dimissione veniva mostrato un ulteriore miglioramento: la distanza percorsa al 6MWT era di 230 metri senza desaturazione e il punteggio MLWHFQ era 58. Dopo sei mesi dalla dimissione veniva confermato il miglioramento della frazione d’eiezione che risultava 46% (Figura 2C). Dopo nove mesi dalla dimissione venivano confermati sia i parametri ecocardiografici che quelli della  qualità di vita in assenza di nuovi accessi per riacutizzazioni di scompenso cardiaco.

Discussione

In questo caso clinico la CCM si è dimostrata efficace nel migliorare i sintomi e ridurre il numero di ospedalizzazioni di una paziente affetta da scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta. La CCM è un dispositivo impiantabile che emette impulsi elettrici bifasici ad alto voltaggio durante il periodo refrattario assoluto. È costituito da un generatore che viene collocato nella regione sottoclaveare e da due elettrocateteri posizionati sul setto interventricolare che influenzano la biologia del miocardiocita aumentandone la contrattilità senza aumentare il consumo di ossigeno.

È stato dimostrato che questi segnali ristabilizzano la corretta fosforillazione di proteine regolatrici come il fosfolambano che migliora l’uptake di calcio tramite la proteina SERCA2a aumentandone la contrattilità ventricolare sinistra e risultando in un miglioramento nella tolleranza nell’esercizio e nella capacità funzionale [4]. Dopo 40 giorni dalla rivascolarizzazione si è osservato solo un piccolo miglioramento nella frazione eiezione ventricolare sinistra. Dopo l’impianto del device si è dimostrato un miglioramento della contrattilità a carico dei segmenti più vicino agli elettrocateteri correlando dunque con le aree sottoposte al maggior rimodellamento genico [5]. Questo caso mostra l’efficacia del GLS nel dimostrare il miglioramento della performance ventricolare sinistra, in accordo con la valutazione clinica, ed è il primo a valutare l’effetto del rimodellamento della CCM usando il GLS. L’analisi dello strain ventricolare sinistro ha mostrato di essere utile nel monitoraggio della terapia con la CCM correlando l’imaging e il riarrangiamento dei geni miocardici indotto dal device.

References

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Roberta Lotti, Università degli Studi di Genova.

Abstract

La Sindrome di Kounis rappresenta una sindrome coronarica acuta caratterizzata dal verificarsi nel contesto di una reazione di ipersensibilità, di un’allergia o di un’anafilassi. E’ classificata in tre tipi: la prima da spasmo coronarico in presenza arterie normali, la seconda da instabilità delle placche in arterie coronariche aterosclerotiche e la terza da trombosi di stent coronarici [1, 2].

Vi riportiamo il caso di un paziente di 67 anni che, a seguito di puntura di un insetto, andava incontro ad anafilassi con evidenza di elevazione del segmento ST-T all’elettrocardiogramma successivamente regredito. La coronarografia evidenziava un quadro di ateromasia diffusa con erosione di placca e, all’analisi OCT, trombo intraluminare nel contesto di ateromasia fibrolipidica diffusa. Veniva dunque posta diagnosi di sindrome di Kounis di tipo 2. La lesione rilevata veniva infine trattata con impianto di stent medicato.

Caso clinico

Presentiamo il caso di un uomo di 67 anni, normotipo, sovrappeso, iperteso e dislipidemico in terapia con un sartano ed una statina a bassa dose. In anamnesi non si rilevavano precedenti cardiovascolari e/o allergologici.

 A seguito di una puntura di insetto, il paziente riportava un episodio lipotimico, in assenza di angor, per cui veniva allertato il 112. All’arrivo dei soccorsi il paziente veniva trovato privo di coscienza, ipoteso ( P.A. 70/40 mmHg), si evidenziava inoltre un sovraslivellamento del tratto ST in inferiore all’ECG (Figura 1). Veniva immediatamente avviata soluzione fisiologica ad infusione rapida con ripresa dello stato di coscienza e stabilizzazione emodinamica. Veniva inoltre pretrattato con ASA ed enoxaparina e allertata la sala di emodinamica.

 Il paziente accedeva presso la nostra UTIC, asintomatico, emodinamicamente stabile, con la presenza di un diffuso rush cutaneo. All’ECG si osservava quasi completa risoluzione delle alterazioni, mentre all’ecocardiografia al letto si rilevava una modesta ipocinesia medio-basale inferiore in presenza di funzione sistolica globale conservata e assenza di altri reperti. Il primo dosaggio della troponina I risultava di 8.6 ng/dl, i livelli di triptasi erano inoltre elevati.

 Il paziente veniva inviato in sala di emodinamica con riscontro coronarografico di ateromasia diffusa con stenosi significative di arteria interventricolare posteriore (IVP) e ramo diagonale di modesto calibro. Poiché si osservava un’immagine di minus angiografico a livello della Cx media (sospetta presenza di trombo) si procedeva ad analisi OCT per meglio ottimizzarne l’interpretazione e la successiva eventuale strategia terapeutica (Figura 2). Mediante OCT, si evidenziava un’erosione di placca con presenza di trombo intraluminare nel contesto di ateromasia fibrolipidica diffusa.

 Se pur esistono studi preliminari sul trattamento conservativo in questi casi, in assenza di studi clinici randomizzati si decideva di trattare la lesione con impianto di stent medicato (DES), ottimizzato grazie alla rivalutazione OCT che permetteva di evidenziare una lieve mal apposizione.

Nei giorni successivi il paziente era asintomatico e stabile, veniva avviata e mantenuta la duplice anti-aggregazione e venivano effettuati controlli allergologici con il dosaggio di IgE totali e specifiche che dimostravano una sensibilizzazione per tafano e vespidi, ed alti livelli di Triptasi.

Ipotizzavamo pertanto che la reazione anafilattica fosse il fattore scatenante della sindrome coronarica acuta (SCA), confermata dall’associazione di alterazioni dell’ECG, aumento dei livelli di troponina cardiaca e comparsa contemporanea di sintomatologia allergica. Veniva dunque formulata diagnosi di sindrome di Kounis (SK) tipo II.

L’approccio ai pazienti con sindrome coronarica acuta nel contesto di una reazione allergica dovrebbe essere diretto non soltanto all’evento coronarico, ma anche alla reazione allergica che lo induce.

Poiché il vasospasmo è il meccanismo primario, venivano somministrati i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (DHP) come terapia di prima linea, evitando l’uso dei betabloccanti.

L’adrenalina è alla base del trattamento dell’anafilassi. Successivamente, al paziente viene prescritta adrenalina autoiniettabile con le istruzioni per l’uso in caso di reazione anafilattica dopo puntura con sintomi respiratori – cardiocircolatori.

Il controllo evolutivo del dosaggio delle IgE specifiche e di triptasi è richiesto alcune settimane dopo la reazione ed è prevista una successiva rivalutazione e l’esecuzione di test cutanei per valutare la possibilità di un trattamento di iposensibilizzazione specifica.

Discussione

La SK, descritta per la prima volta nel 1991, è definita come la concomitante presenza di una SCA ed una reazione allergica o da ipersensibilità, anafilattica o anafilattoide (tutte condizioni in cui abbiamo attivazione di piastrine e mastociti) [1].

Successivamente, lo stesso Kounis, distinse tre diversi tipi: tipo I il cui meccanismo della SCA è lo spasmo in pazienti con coronarie normali (o quasi); tipo II, per rottura/erosione di placca «vulnerabile» pre-esistente; tipo III trombosi di stent con tromboaspirato positivo per presenza di eosinofili e mastociti oppure morte cardiaca improvvisa (SCD) con esame istologico indicativo di infiltrazione eosinofilo-mastocitaria in prossimità dello stent [2].

La sindrome è scatenata dal rilascio di tutti i mediatori della risposta infiammatoria quali istamina, PAF, acido arachidonico e citochine presenti in grande quantità nelle reazioni allergiche.

L’azione di queste molecole a livello coronarico (sia tessuto muscolare liscio che endotelio) è alla base del meccanismo del danno (vasospasmo, trombosi).

 All’inizio di una reazione allergica, l’allergene si lega alle corrispettive IgE ed avviene la degranulazione con il rilascio di sostanze, sia pre-formate (granuli) sia prodotti de-novo, localmente e nella circolazione sistemica.

I mastociti sono coinvolti anche in altre condizioni, altri attivatori innescano la loro degranulazione e il rilascio di composti che contribuiscono all’infiammazione e ad altri processi coinvolti nella destabilizzazione delle placche aterosclerotiche. Il rilascio di istamina e renina dai mastociti può̀ innescare il vasospasmo coronarico [3, 6]. In particolare:

– L’istamina induce vasocostrizione coronarica e l’espressione del fattore tissutale e attiva le piastrine;

– Le proteasi neutre (Chinasi, Triptasi, Catepsina) possono attivare le metalloproteasi della matrice, che possono degradare il cappuccio di collagene e indurre l’erosione e la rottura della placca;

– I leucotrieni, potenti vasocostrittori, la cui sintesi è potenziata nella fase acuta dell’angina instabile;

– Il trombossano, potente mediatore dell’aggregazione piastrinica con proprietà vasocostrittrici;

– Il PAF, che nell’ischemia miocardica agisce sia come vasocostrittore diretto, sia attraverso l’attivazione di leucociti e piastrine.

È stato visto che i mastociti vengono attivati da trigger non allergici spesso senza degranulazione ma con il rilascio selettivo di sostanze [7].

È stata inoltre descritta l’associazione della SK e la Sindrome di Takotsubo: gli impulsi provenienti dai centri corticali alti dopo stress emotivo e depressogeno, attraverso una cascata di azioni, stimolazioni, secrezioni e interazioni, possono portare allo sviluppo della sindrome di Kounis, così come durante una reazione allergica il distress respiratorio (broncospasmo, edema della glottide), e la necessità di infondere adreanlina (anafilassi) possono indurre una Takotsubo [8].

I vasi con stent costituiscono un ambiente ideale per il danno e la disfunzione endoteliale, insieme alla turbolenza che si può creare, alla disfunzione piastrinica e alterazioni della coagulazione. La trombosi dello stent ha sicuramente un’eziologia multifattoriale: l’endotelizzazione ritardata, la lunghezza degli stent, la complessità delle lesioni, l’inserimento subottimale dello stent, la turbolenza di flusso, l’aderenza alla terapia antitrombotica. E tra queste cause abbiamo anche l’ipersensibilità ai componenti dello stent che è più probabile che accada in paziente atopici. È stato infatti proposto l’uso di DES con rilascio di farmaci stabilizzatori dei mastociti in pazienti con trombosi di stent in seguito ad una reazione di ipersensibilità [9].  Una recente revisione della letteratura suggerisce il ruolo importante dei mastociti nelle malattie cardiovascolari e soprattutto il ruolo chiave che hanno i mastociti in alcune condizioni nell’ambito delle malattie cardiovascolari. È stato proposto l’uso di stabilizzatori dei mastociti il cui più famoso è il disodio cromoglicano che inibisce l’attivazione dei mastociti IgE-dipendente [10]. Per quanto riguarda l’eziologia, secondo alcune revisioni prospettiche, le cause più frequenti di anafilassi includono cibo, farmaci e punture di insetti. Sintomi alla presentazione più comuni erano orticaria, dispnea, dolore toracico [4]. In uno studio prospettico è stata effettuata la risonanza magnetica cardiaca entro 24h dall’evento che ha mostrato un coinvolgimento subendocardico nelle impregnazioni precoci di Gadolinio ed edema (aree di iperintensità) nelle immagini T2 pesate (indicatore di ischemia) in tutti i pazienti con ipocinesia.  L’impregnazione tardiva è normale in tutti i pazienti dimostrando che non c’è danno cardiaco permanente nella SK di tipo I [5]. È importante sottolineare come, nonostante si conoscano i protagonisti alla base della fisiopatologia, vi sia ad oggi ancora difficoltà nel predire il rischio di SK in pazienti con episodi allergici (non esiste un livello soglia nel dosaggio di triptasi, chimasi, livello assoluto di eosinofili). Per quanto riguarda il trattamento distinguiamo [2]:

• SK tipo I: il solo trattamento dell’evento allergico può abolire i sintomi, possono essere utilizzati corticosteroidi ev come idrocortisone e antistaminici come la Difenidramina. La somministrazione di vasodilatatori come Ca-antantagonisti e nitrati può inoltre abolire il vasospasmo, benché i nitrati possano aggravare l’eventuale ipotensione e la tachicardia.
• SK tipo II: il protocollo della SCA insieme a corticosteroidi ed antistaminici. L’uso di B-bloccanti può aumentare lo spasmo coronarico; l’adrenalina, dato in caso di anafilassi, può aggravare l’ischemia e peggiorare il vasospasmo coronarico; la morfina, per il dolore, deve essere data con cautela in quanto può causare una massiccia degranulazione dei mastociti (meglio usare il fentanil e i suoi derivati);
• SK tipo III: dopo l’aspirazione del trombo è importante l’esame istologico per la colorazione degli eosinofili (ematossilina ed eosina) e mastociti (Giemsa), si usano antistaminici insieme a corticosteroidi e stabilizzatori dei mastociti.

Conclusioni

La SK, per quanto rara, rappresenta una forma peculiare di SCA con plurimi meccanismi fisiopatologici, nei quali un ruolo fondamentale è rivestito dall’attivazione di mediatori allergenici. Il trattamento andrebbe pertanto indirizzato non solo alla cura della sindrome coronarica acuta, ma anche alla sottostante reazione anafilattica. L’utilizzo di imaging coronarico avanzato, quale l’OCT, può aiutare a classificarne la tipologia e pertanto ad ottimizzarne il trattamento.

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Maria Barilli¹, Carmine Marallo¹, Carlo Alberto Belli¹, Giulia Elena Mandoli¹, Claudia Baiocchi², Amato Santoro², Matteo Cameli¹

¹Dipartimento Biotecnologie Mediche, Clinica di cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena, Italia
²Dipartimento Cardio-toraco-vascolare, Clinica di cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena, Italia.

Abstract

La valutazione dei ritardi di conduzione interventricolari per predire il successo di resincronizzazione delle due camere cardiache nel pacing biventricolare (BiVP) o nel Pacing del Sistema di Conduzione (PSC), non è di pratica comune. Un intervallo di conduzione intrinseco ventricolo destro – ventricolo sinistro sentito (RVs – LVs) > 70 msec o un intervallo ventricolo destro stimolato – ventricolo sinistro sentito (RVp – LVs) > 145 msec è in grado di pronosticare la risposta ventricolare alla terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT). Il nostro manoscritto descrive un caso di resincronizzazione cardiaca guidato da intervalli di conduzione interventricolare spontanei e stimolati, ottenuti in modalità BiVP, che ha portato al cambiamento intraoperatorio dell’approccio di stimolazione. Una strategia decisionale per la resincronizzazione cardiaca tramite pacing CSP/BiVP basata sugli intervalli di conduzione interventricolare potrebbe rappresentare un metodo pratico e affidabile per ottenere un QRS stretto e migliorare la risposta alla CRT.

Introduzione:
Le ultime linee guida sulla stimolazione cardiaca e lo scompenso cardiaco raccomandano l’utilizzo della CRT nei pazienti in cui la dissincronia interventricolare ha un forte impatto sulla morbidità e la mortalità. In questi casi, la CRT può essere in grado di migliorare il rimodellamento cardiaco inverso, in sincronia con la terapia medica ottimale (1,8). Tutti i pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione severamente ridotta (FE < 35%, HFrEF), classe NYHA II-IV, in ritmo sinusale con QRS di durata o morfologia predisponente a dissincronia ventricolare, quali Blocco di Branca sinistro (BBsn) e durata > 130 msec, trovano beneficio da tale trattamento. L’evidenza maggiore in termini di mortalità e/o ospedalizzazione per scompenso cardiaco è riportata per quei pazienti con BBsn e QRS > 150 msec (1,2).

Nonostante i benefici della CRT, il tasso di non-responders rimane un problema clinicamente rilevante. Il posizionamento del catetere ventricolare sinistro basato unicamente su criteri anatomici, infatti, non ha mostrato un impatto significativo sull’outcome (3). Lo studio più specifico dei casi di dissincronia elettrica interventricolare potrebbe migliorare il tasso di risposta alla CRT. In letteratura è descritto che il riscontro di un ritardo ventricolo destro – ventricolo sinistro intrinseco (RVs – LVs) > 70-80 msec o un intervallo ventricolo destro stimolato – ventricolo sinistro sentito (RVp – LVs) > 146 msec sia in grado di predire un miglior outcome di resincronizzazione (3,7). Intervalli RVs – LVs o RVp – LVs subottimali registrati durante il posizionamento del catetere sinistro portanto frequentemente ad ottenere un QRS largo con persistenza di dissincronia.

La stimolazione del sistema di conduzione (CSP) ha dimostrato essere una tecnica realizzabile ed efficace per l’ottenimento di un pacing fisiologico lungo il naturale sistema di conduzione. La modalità BiVP rimane la metodica di prima linea per la CRT però, come suggerito dalle linee guida europee, il CSP dovrebbe essere considerato nei casi di fallimento del posizionamento del catetere sinistro. L’approccio di stimolazione hissiana (HBP) presenta alcuni svantaggi, quali la necessità di soglie di stimolazione più elevate, l’ottenimento di onde R di bassa ampiezza, il rischio di oversensing delle onde atriali o undersensing dei potenziali ventricolari. La stimolazione della branca sinistra (LBBP) permette il superamento di tali limitazioni4 diventando una tecnica alternativa di CSP (5).

Caso clinico:
Un uomo di 68 anni, portatore di protesi valvolare aortica biologica e affetto da HFrEF in un quadro di cardiomiopatia dilatativa di origine valvolare a coronarie indenni, accedeva presso il nostro dipartimento d’emergenza per un quadro di scompenso congestizio acuto su cronico (Classe NYHA III-IV). In seguito a stabilizzazione e proseguimento della terapia medica ottimalizzata, l’ecocardiogramma transtoracico mostrava una frazione di eiezione del 18% con severa disfunzione biventricolare. All’elettrocardiogramma si evidenziava un ritardo di conduzione tipo BBsn con durata del QRS 142 msec (Figura 1 a). In considerazione delle più recenti linee guida europee sullo scompenso cardiaco, al paziente veniva posta indicazione per impianto di ICD-biventricolare (8).

Descrizione della procedura:
A seguito del posizionamento del catetere coiled in ventricolo destro, abbiamo incannulato il seno coronarico (CS) usando un catetere quadripolare Josephson curvo diagnostico. Il delivery è stato avanzato lungo il quadripolare con successiva esecuzione di venografia del CS: veniva evidenziata una vena tributaria antero-laterale utile all’incannulamento del quadripolare per ottenere il BiVP. I ritardi EGM misurati successivamente al posizionamento del catetere sinistro mostravano un intervallo RVs – LVs di 80 msec e un RVp – LVs di 100 msec. L’ECG misurato in modalità BiVP riportava un QRS di 192 msec (Figura 1 b). Le figure 1c e 1d evidenziano la posizione degli elettrocateteri in fluoroscopia. In considerazione dell’alta probabilità di insuccesso di resincronizzazione in presenza di tali predittori di scarso outcome, il catetere sinistro quadripolare veniva rimosso. Si procedeva successivamente ad eseguire mappaggio dell’His tramite catetere Josephson quadripolare, dimostrando un blocco sub-Hissiano (intervallo HV 105 msec). Vista la possibilità di stimolazione diretta della branca sinistra, avvantaggiata da un’area target più ampia rispetto al fascio di His, si optava per l’esecuzione di un sistema di pacing CSP tipo LBB. Tramite specifico sistema di delivery per impianto di LBBP con catetere 3830 (Medtronic Inc, Minneapolis, MN) si otteneva un EGM come da branca sinistra. La guaina veniva avanzata con guida floroscopica raggiungendo il setto interventricolare destro, 1-1.5 cm sopra il sito hissiano in proiezione obliqua anteriore destra (RAO) 30°. L’orientamento a livello settale si confermava in proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO) 40°. Il QRS mostrava morfologicamente il notch al nadir lungo la derivazione precordiale V1, noto come “pattern W” (Figura 2 a).

A seguito di riscontro di intervallo ventricolare locale EGM a LBB di 35 msec abbiamo eseguito un test di cattura decrementale con ottenimento di transizione della morfologia del QRS da LBB non-selettivo a selettivo. Il tempo al picco di attivazione del LV lungo le precordiali V5-V6 < 80 msec confermava il corretto orientamento del catetere di pacing. Pertanto, la punta veniva mantenuta perpendicolare alla superficie settale usando la guaina per conferire stabilità, con successivo impianto intrasettale raggiungendo il subendocardio del ventricolo sinistro tramite una profondità di penetrazione di circa 6-8 mm. L’avanzamento veniva eseguito in LAO 40°.
La posizione veniva accertata grazie alla presenza del “fulcrum sign” in fluoroscopia LAO 30° (Figura 2b), mentre il “W” all’EGM su V1 risultava essere un pattern a BBdx. L’impedenza di pacing in setting unipolare era aumentata gradualmente fino all’attesa caduta a 100-200 Ω al raggiungimento del subendocardio. La stimolazione ad alti e bassi voltaggi mostrava una riduzione della durata del QRS fino a 110 msec con una soglia di stimolazione a 1V x 0.4 msec. Tutti i parametri sono stati ricontrollati a seguito di rimozione del delivery, per scongiurare un’eventuale dislocamento. All’ecocardiografia post-impianto si poteva notare il posizionamento intrasettale profondo dell’elettrocatetere sinistro (Figura 2 c-d). Successivamente al follow-up è stata dimostrata l’efficace risposta alla CRT-CSP con un miglioramento della frazione d’eiezione del 17%.

Discussione e conclusioni
L’attuale indicazione per la CRT standard in modalità BiVP è basata su solide evidenze riguardanti la sua efficacia e sicurezza (Classe di evidenza livello A)8, rendendola la terapia gold standard per la resincronizzazione cardiaca. La letteratura suggerisce l’utilizzo della stimolazione Hissiana in caso di fallito impianto di catetere sinistro tramite seno coronarico1. Utilizzando la stimolazione diretta della branca sinistra sono stati descritti numerosi vantaggi, tra i quali la maggiore area di impianto e la necessità di soglie minori, ma ancora non abbiamo a disposizione dati a lungo termine (4). L’uso di ritardi di conduzione intracardiaci per predire la risposta alla CRT sono già stati descritti (3,6) e, nel nostro caso, in congiunta all’ottenimento di un QRS in modalità BiVP di lunga durata, risultavano essere markers di scarso outcome. Pertanto, nonostante il cannulamento di una vena antero-laterale dal CS risulti essere idoneo per impianto dell’elettrocatetere sinistro secondo la letteratura, il nostro approccio ha portato a preferire l’utilizzo di una modalità di stimolazione fisiologica del sistema di conduzione. In specifico, visto il ritardo H-V prolungato, abbiamo optato per un LBBp. La procedura è stata eseguita come precedentemente descritta4 raggiungendo soglie di stimolazione basse e durata del QRS ottimale. In considerazione della necessità di inserimento a livello settale profondo dell’elettrocatetere, l’utilizzo di conoscenze dei segnali EGM, del segno “W” e della precisa anatomia del sistema di conduzione risulta essere fondamentale per tale applicazione, insieme ai marker anatomici in fluoroscopia. Questo caso mostra quindi come, tramite lo studio intraprocedurale degli intervalli LVp – RVs e RVp – LVs si possa ottimizzare la terapia di resincronizzazione specifica per ogni paziente, con il raggiungimento di un effettivo rimodellamento ventricolare. Studi con ampie coorti di pazienti sono necessari per la validazione di tale approccio.

Bibliografia

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8. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992.