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Luca Barca₁, Giuseppe Mascia₂, Paolo Sartori₂, Daniele Bianco₂, Paolo Archetti₁, Sofia Hassan₁, Paolo Di Donna₂, Italo Porto_1,2

1 Department of Cardiology, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Italy.
2 Department of Cardiology, Cardiovascular Disease Unit, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova, Italy.

ABSTRACT
L’approccio ablativo trans-catetere è attualmente utilizzato nel trattamento delle tachicardie sopra ventricolari (TSV). Tuttavia, la presenza di precedenti lesioni ablative può cambiare il quadro di presentazione delle TSV e renderne difficile la diagnosi all’elettrocardiogramma (ECG).
Riportiamo il caso di un uomo di 62 anni sottoposto in precedenza ad ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico (ICT) per un flutter atriale tipico comune, presentatosi in pronto soccorso per dispnea e cardiopalmo con riscontro all’ECG di una tachicardia a complessi stretti con caratteristiche suggestive per recidiva di flutter atriale tipico comune. Tuttavia, lo studio elettrofisiologico e il mappaggio elettro-anatomico hanno permesso di definire la reale natura del substrato aritmico, compatibile con una tachicardia atriale focale, con conseguente trattamento ablativo e ripristino del ritmo sinusale.

INTRODUZIONE
L’elettrocardiogramma (ECG) di superficie è uno strumento fondamentale nella diagnosi delle tachicardie sopraventricolari (TSV) e l’approccio ablativo è una tecnica consolidata ed ampiamente utilizzata nel trattamento della maggior parte di queste aritmie [1]. Tuttavia, in caso di procedure ripetute per recidive aritmiche, la concomitante presenza di precedenti lesioni ablative può sottendere la presenza di differenti circuiti di propagazione dell’impulso e rendere più complessa la diagnosi differenziale tra i diversi tipi di TSV, condizionandone il trattamento.

CASO CLINICO
Presentiamo il caso di un uomo di 62 anni fumatore attivo, dislipidemico e con storia di tachicardiomiopatia secondaria a flutter atriale tipico comune, già sottoposto ad una procedura di ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico (ICT) a febbraio 2021, con successivo recupero della frazione d’eiezione ventricolare sinistra.
Nel dicembre 2022 il paziente si presentava in pronto soccorso per dispnea e cardiopalmo. All’ECG si riscontrava una tachicardia a complessi stretti a 290 bpm (Figura 1A) non responsiva alle manovre manovre vagali e alla somministrazione adenosina.
Al fine di rallentare la frequenza cardiaca, veniva quindi somministrata terapia beta-bloccante. All’ECG si osservava quindi un rallentamento della conduzione atrio-ventricolare con evidenza di onde atriali a denti di sega nelle derivazioni inferiori compatibile, in prima ipotesi, con la diagnosi di recidiva di flutter atriale tipico comune a conduzione 2:1 (Figura 1B). All’ecocardiogramma si documentava una moderata disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

In considerazione della persistenza dell’aritmia, della sintomatologia invalidante e della pregressa diagnosi di tachicardiomiopatia, il paziente veniva sottoposto a studio elettrofisiologico e mappaggio elettro-anatomico, mirato a verificare la presenza di recidiva di conduzione lungo la precedente linea ablativa a livello dell’ICT.
In sala di elettrofisiologia, dopo aver posizionato un catetere decapolare in seno coronarico come riferimento, si eseguiva il mappaggio dell’aritmia in atrio destro, con documentazione di blocco bidirezionale lungo l’ICT e con dimostrazione di un microcircuito focale in prossimità della porzione settale prossimale all’ostio del seno coronarico. Tale attività mimava un meccanismo di macrorientro con orientamento antiorario intorno all’anello tricuspidalico (Figura 2A) caratteristico dell’attivazione antioraria propria del flutter atriale tipico comune.

Si procedeva quindi all’erogazione di radiofrequenza su tale focus, con conseguente interruzione dell’aritmia e ripristino di ritmo sinusale stabile (Figura 2B).
A seguito della procedura, il paziente si è mantenuto in ritmo sinusale, stabile e asintomatico per cardiopalmo con recupero della funzione sistolica ventricolare sinistra al successivo follow-up ecocardiografico.

DISCUSSIONE
Il flutter atriale tipico comune è una delle TSV più frequenti, il cui trattamento ablativo si caratterizza per un elevato tasso di successo, tale da porre un’indicazione di prima linea nel setting cronico nei pazienti sintomatici e/o con tachicardiomiopatia [1]. Ciò si basa su una chiara comprensione del suo circuito elettro-anatomico e della dipendenza critica dall’ICT [2]. Infatti, il macrorientro alla base del flutter tipico è localizzato in atrio destro attorno alla valvola tricuspide. Posteriormente, il circuito dell’aritmia è delimitato da alcune barriere anatomiche, tra cui la cresta terminale, la vena cava inferiore e l’ostio del seno coronarico. Tali strutture costituiscono una sorta di binari nei quali si incanala l’impulso elettrico che determina la persistenza e il mantenimento del circuito di rientro.
La documentazione di una linea di blocco bidirezionale dell’ICT ottenuta con l’ablazione transcatetere è associata ad un’alta percentuale di successo ed a un miglioramento della qualità della vita nei pazienti con flutter tipico [3-5].
All’ECG, il flutter atriale tipico comune è caratterizzato dal classico aspetto delle onde atriali (onde F) a denti di sega (negative/positive) nelle derivazioni DII, DIII e aVF senza linea isoelettrica interposta. Tale pattern è secondario all’attivazione atriale, diretta dall’alto verso il basso nella parete laterale e dal basso verso l’alto nella zona settale secondo un andamento antiorario. Al contrario, tale circuito si attiva in senso orario nella forma “reverse” o “non comune”.
Tali caratteristiche ECG permettono, generalmente, la distinzione rispetto tra il flutter tipico e altre TSV come le tachicardie atriali (TA) focali. Le TA sono infatti secondarie alla presenza di foci ectopici che, nell’atrio destro, tendono a verificarsi lungo l’asse lungo della crista terminalis, nella regione para-hissiana, intorno all’annulus della tricuspide e meno frequentemente all’ostio del seno coronarico [6].
Nella maggior parte dei casi di TA focale è possibile osservare un’onda P con un intervallo isoelettrico intermedio, permettendone così di valutarne la polarità e la morfologia [7].

Tuttavia, nel caso specifico, una TA ad origine dalla parte inferiore del setto interatriale, in prossimità dell’ostio del seno coronarico, in presenza della linea di blocco bidirezionale dell’ICT, mimava il circuito di attivazione del flutter atriale tipico (Figura 3), determinando difficoltà nella diagnosi differenziale all’ECG di presentazione.

CONCLUSIONI
Nel caso presentato, lo studio elettrofisiologico e il mappaggio elettro-anatomico durante l’aritmia sono stati fondamentali nella diagnosi differenziale tra una recidiva di conduzione lungo l’ICT – precedentemente trattato con ablazione trans-catetere per flutter atriale tipico comune – ed una forma di TA focale ad origine dalla parte inferiore del setto interatriale, in prossimità dell’ostio del seno coronarico. Questo ha permesso di trattare efficacemente l’aritmia con ripristino del ritmo sinusale stabile e recupero della funzione sistolica ventricolare sinistra.

BIBLIOGRAFIA

1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
2. Olgin JE, Kalman JM, Fitzpatrick AP, Lesh MD. Role of right atrial endocardial structures as barriers to conduction during human type I atrial flutter. Activation and entrainment mapping guided by intracardiac echocardiography. Circulation 1995;92:18391848.
3. Spector P, Reynolds MR, Calkins H, et al. Meta-analysis of ablation of atrial flutter and supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 2009;104(5):671-677.
   doi:10.1016/j.amjcard.2009.04.040
4. Pe´rez FJ, Schubert CM, Parvez B, Pathak V, Ellenbogen KA, Wood MA. Longterm outcomes after catheter ablation of cavo-tricuspid isthmus dependent atrial flutter. A meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:393401.
5. Wood KA, Stewart AL, Drew BJ, Scheinman MM, Froelicher ES. Patient perception of symptoms and quality of life following ablation in patients with supraventricular tachycardia. Heart Lung 2010;39:1220
6. Kistler PM, Fynn SP, Haqqani H, et al. Focal atrial tachycardia from the ostium of the coronary sinus: electrocardiographic and electrophysiological characterization and radiofrequency ablation. J Am Coll Cardiol. 2005;45(9):1488-1493. doi:10.1016/j.jacc.2005.01.042
7. Roberts-Thomson KC, Kistler PM, Kalman JM. Focal atrial tachycardia I: clinical features, diagnosis, mechanisms, and anatomic location. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(6):643-652. doi:10.1111/j.1540-8159.2006.00413.x

Di Muro F.M.¹, Crociani M.F.¹, Nardi G.¹, Ciardetti N.¹, Maiani S.¹, Stolcova M.¹, Ristalli F.¹, Mattesini A.¹, Meucci F.¹, Di Mario C.¹

¹ Structural Interventional Cardiology Unit, Careggi University Hospital, Florence, Italy.

ABSTRACT 

La sindrome da platipnea-ortodeossia (POS) è una rara condizione clinica caratterizzata da dispnea posizionale (platipnea) e desaturazione correlate all’ortostatismo. Per la diagnosi sono necessari i seguenti criteri: A) una diminuzione >5% della saturazione di ossigeno (SpO2) e B) una riduzione della PaO2 >4 mmHg in posizione ortostatica rispetto al clinostatismo.

Alla base vi è la presenza di shunt destro-sinistro che può essere dovuto a cause intra cardiache quali la presenza di forame ovale pervio (PFO), difetti inter-atriali (DIA) e cardiopatie congenite oppure a cause extra-cardiache quali malformazione artero-venosa polmonare, sindrome epato-polmonare e sindrome da distress respiratorio acuto, e/o a condizioni determinanti mismatch ventilazione-perfusione.

Il PFO è la più comune anomalia strutturale associata alla POS, che di solito rimane asintomatica per decenni. Qualsiasi causa provochi un disadattamento acuto tra ventilazione e perfusione può facilitare l’insorgenza della POS in pazienti con FOP.

CASO CLINICO

Descriviamo il caso clinico di una paziente di 64 anni, ipertesa e sintomatica per dispnea da sforzi moderati (classe NYHA II-III) che faceva accesso in DEA per comparsa di improvvisa de-saturazione in occasione di una visita di pre-ospedalizzazione per intervento all’occhio destro. All’emogas-analisi arterioso eseguito in DEA si osservava ipossiemia ipercapnica richiedente ventilazione non invasiva prima in modalità CPAP e successivamente in BiPAP. Gli esami ematochimici non mostravano reperti patologici con valori di creatininemia ed elettroliti normali, eccezion fatta per un valore di NT-ProBNP pari a 547 pg/mL. Veniva pertanto eseguita angio-TC del circolo polmonare che mostrava reperti non compatibili con quadro di embolia polmonare, che veniva esclusa anche da un ecocolordoppler degli arti inferiori, risultato nei limiti. 

La paziente veniva pertanto trasferita presso il reparto di Medicina Interna dove veniva sottoposta in prima istanza ad ecocolordoppler cardiaco a riposo che mostrava ventricolo sinistro ipertrofico, non dilatato, con conservata funzione sistolica globale ed un lieve scollamento pericardico a carico delle sezioni destre (normali per dimensioni e funzione), in assenza di valvulopatie degne di nota. Nel corso della degenza, tuttavia, pur aumentando l’intensità di cure, non risultava possibile lo svezzamento dalla ventilazione in BiPAP né si osservava miglioramento dei valori di saturazione tramite pronazione, osservando anzi un peggioramento dei valori di SpO2 in ortostatismo con miglioramento e talvolta raggiungimento di valori accettabili di emogas in clinostatismo.  Nel sospetto di una rara sindrome da platipnea-ortodeossia, la paziente veniva quindi sottoposta ad ecocardiogramma transesofageo che evidenziava la presenza di un setto interatriale lasso con PFO a morfologia tunnel-like. Alla valutazione Doppler si osservava la presenza di lieve shunt diretto dall’atrio destro in atrio sinistro sia in condizioni di riposo che dopo iniezione di microbolle, indicativo di shunt interatriale dx-sx. Tale passaggio, minimo in posizione supina, diventava massivo in posizione semi-seduta con concomitante desaturazione al monitor (Figura 1). Alla luce di tali reperti veniva posta indicazione a chiusura percutanea del FOP.

La paziente veniva quindi condotta in sala di emodinamica per l’esecuzione della procedura, svoltasi da accesso venoso femorale destro e sotto guida ecocardiografica transesofagea. Contestualmente veniva eseguito un cateterismo cardiaco destro che escludeva segni di ipertensione polmonare, mostrando normali valori di pressione polmonare capillare wedge (PCWP) e di pressione arteriosa polmonare media (PAPm) confermando invece la presenza di uno shunt intracardiaco da destra a sinistra (Qp/Qs 0,81). Alla luce della lunghezza del tunnel e della sua morfologia si optava per impiantare un dispositivo Amplatzer PFO Occluder con un sizing di 25 mm. Dopo aver crossato il PFO mediante guida 0.035”, si procedeva ad avanzare catetere MP che veniva scambiato con guida supportiva Amplatz ultrastiff su cui è stato avanzato l’introduttore del device Amplatzer (Figura 2).

Sempre sotto guida ecografica transesofagea, è stato quindi eseguito l’impianto del device che, dopo due tentativi di riposizionamento, è stato valutato come correttamente posizionato e stabile anche al test del push and pull (Figura 3).

Al termine della procedura la paziente è stata sottoposta nuovamente a test alle microbolle che risultava negativo per shunt sia al basale che dopo manovra di Valsalva, confermando l’efficacia del dispositivo impiantato. La paziente è stata quindi nuovamente trasferita in reparto di degenza ordinaria da cui è stata dimessa in terza giornata post-operatoria in buon compenso clinico, con buoni valori di SpO2 sia in clinostatismo che in ortostatismo, asintomatica per angor, dispnea e cardiopalmo. 

DISCUSSIONE

La sindrome da platipnea ortodeossia (POS) è una rara condizione spesso mis-diagnosticata vista la clinica non sempre suggestiva e le scarse opzioni terapeutiche a disposizione del cardiologo. Recentemente, dato l’incremento di casi di POS correlati alla presenza di PFO, è stata individuata una nuova categoria diagnostica: la cosiddetta “PFO related-POS”.

A tal proposito, sebbene alcuni trial clinici randomizzati abbiano dimostrato sicurezza ed efficacia della chiusura del PFO nei pazienti affetti da ictus cardioembolico con PFO ad alto rischio, di età compresa tra 18 e 65 anni ^(1-3), l’evidenza è scarsa riguardo i pazienti affetti da sindrome platipnea ortodeossia sottoposti a chiusura di PFO, rimanendo limitata a case report e registri retrospettivi e prospettici^(4-6). 

Questi ultimi suggeriscono un beneficio di questa procedura nell’immediato follow-up sia in termini di miglioramento della SPO2 che della classe funzionale NYHA e del 6WMT. 

Rimane pertanto cruciale una raccolta possibilmente prospettica ma anche retrospettiva dei pazienti con POS sottoposti a chiusura di PFO per valutarne oggettivamente i benefici a lungo termine e standardizzarne il work up diagnostico-terapeutico di questa condizione clinica troppo spesso misconosciuta. 

BIBLIOGRAFIA

1. “European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism”, Christian Pristipino et al. in EuroIntervention 2019;14:1389-1402
2. “Cosa c’è di nuovo nelle indicazioni alla chiusura del forame ovale pervio?” Christian Pristipino in G Ital Cardiol 2019;20(3 Suppl 1):4S-8S
3. “Patent Foramen Ovale Closure: State of the Art “ Joel P Giblett et al. In Interventional Cardiology Review 2020;15:e15. 
4. “The effect of patent forame ovale closure in patients with platypnea-orthodeoxia syndrome” Mohammad Khalid Mojadidi et al. in Cathet. Cardiovasc. Intervent., 86: 701-707.
5. “Patent Foramen Ovale-Induced Platypnea Orthodeoxia Syndrome: A Case Report and Literature Review” Faisal F. Alotaibi et al. in Cureus 14(12): e32203.
6.  “Percutaneous closure of patent foramen ovale for treatment of hypoxemia: a case series and physiology review.” Robl J et al. in Catheter Cardiovasc Interv. 2022;100:471‐475.
7. “Prognosis After Percutaneous Foramen Ovale Closure Among Patients With Platypnea-Orthodeoxia Syndrome”, Ahmad Hayek et al. in JACC, Volume 78, Issue 18 2021,Pages 1844-1846, ISSN 0735-1097.

AUTORI: M. Pesolo, M. Gravina, F. Mautone, G. Goffredo, G. Casavecchia, N.D. Brunetti

Università degli Studi di Foggia

S.C. Universitaria di Cardiologia, Policlinico Foggia

ABSTRACT. L’ Endocardite di Loeffler è una forma di cardiomiopatia restrittiva rara, caratterizzata da ipereosinofilia e ispessimento fibroso dell’endocardio, associati a trombosi ventricolare, che può portare a complicazioni cardiovascolari come l’insufficienza cardiaca e il tromboembolismo. Può manifestarsi con edema, dispnea e dolore toracico ed è spesso causata da reazioni immunologiche, neoplasie come leucemie e infezioni parassitarie [1,2]. La clinica, gli esami ematici e l’ecocolordopplercardiaco transtoracico pongono il sospetto ma solo attraverso l’approccio multimodale e multiparametrico della RMN cardiaca è possibile eseguire una corretta diagnosi, terapia e valutazione di efficacia del trattamento [3].

CASO CLINICO. La protagonista del caso clinico presentato dalla nostra Scuola di Specializzazione è una donna di 44 anni, dislipidemica, senza precedenti cardiologici di rilievo, con storia di asma bronchiale dall’età giovanile e positività da alcuni anni al fenomeno di Raynaud alle mani.

Per la comparsa di dolore toracico associato a dispnea per sforzi lievi e febbre, veniva ricoverata presso l’Unità di Terapia Intensiva Coronarica del Policlinico Riuniti di Foggia.

All’obiettività emergeva un soffio sistolico 2/6 mesocardico mentre l’elettrocardiogramma mostrava una tachicardia sinusale con delle anomalie della ripolarizzazione ventricolare (onde T negative) in sede antero-laterale. Agli esami ematici si riscontravano valori di HB 9.6 g/dl;  WBC 13.300 /dl;  EOS 4,750 / dl (35.7%) (v.n. 1-4%);  VES 70 mm/l h; ANA 6.3(v.n. <3);  anti-CCP 6.1 (v.n. <5);  p-ANCA 19.3(v.n. <2) ; c-ANCA 2(v.n.<2),anti -DNA e anti-ENA negativi; enzimi cardiaci nella norma. Veniva inoltre eseguito uno striscio periferico con riscontro di Neutrofili 52%; Eosinofili 32%; Linfociti 10%; Mastociti 6%. La TC del torace mostrava un quadro di diffusa interstiziopatia. L’ ecocardiogramma invece mostrava un marcato ispessimento apicale in assenza di anomalie della cinetica globale e segmentaria con una FEVS del 55% e presenza al doppler di una insufficienza mitralica di grado moderato e di un pattern diastolico di tipo restrittivo [Figura 1]. Veniva quindi eseguita una Risonanza Magnetica cardiaca (RMC) che mostrava nelle sequenze CINE l’ispessimento apicale non solo a livello del ventricolo sinistro ma anche a livello del ventricolo destro, con una tendenza all’obliterazione sistolica. Nelle sequenze per la caratterizzazione tissutale T2 era presente edema diffuso a livello ventricolare sinistro e a apicale destro, mentre le sequenze T1 precoci dopo somministrazione del m.d.c mostravano un’area di ipoperfusione a livello apicale sinistro compatibile con la presenza di una stratificazione trombotica subendocardica. Le sequenze PSIR per lo studio del Late Gadolinium Enhancement mostravano un quadro di iperintensità di segnale a livello endocardico ventricolare sinistro e apicale destro, segno di fibrosi endocardica diffusa. Era presente inoltre un’area di ipointensità a livello apicale del ventricolo sinistro che confermava la presenza della formazione trombotica [Figura 2].

DISCUSSIONE.  Il quadro di risonanza, associato ai dati clinici, era suggestivo di Endocardite di Loeffler (o cardiopatia eosinofila) [4], una malattia la cui storia naturale consta di tre fasi. Una prima fase acuta, o necrotica, in cui prevale il danno subendocardico da infiltrazione e degranulazione eosinofila. Una fase subacuta, o trombotica, in cui si verifica l’apposizione di materiale trombotico a livello del subendocardio danneggiato. Infine, una fase cronica, o fibrotica, in cui i tessuti danneggiati vengono sostituiti da fibrosi; questo processo può compromettere il riempimento del ventricolo sinistro ed evolvere in una cardiopatia restrittiva [5].

Pertanto veniva impostata una terapia con corticosteroidi, metotrexate e warfarin, con remissione della sintomatologia [6]. Durante il follow-up, la  paziente non riferiva ulteriori episodi di dolore toracico. Al controllo eseguito dopo cinque mesi di terapia, i valori di eosinofili e TnIhs risultavano nei limiti della norma. L’ECG mostrava una parziale regressione delle anomalie della ripolarizzazione documentate precedentemente. La RMC documentava la notevole riduzione dell’ispessimento apicale ventricolare e la completa risoluzione della formazione trombotica, tuttavia permaneva ancora una lieve zona di LGE subendocardico circonferenziale a livello dei segmenti medio-apicali [Figura 3].

CONCLUSIONI. L’Endocardite di Loeffler è una forma rara di cardiomiopatia restrittiva, caratterizzata da ipereosinofilia ed ispessimento fibroso dell’endocardio. L’ecocolordopplergrafia cardiaca trans-toracica, metodica di imaging più comunemente usata per la diagnosi, permette di evidenziare l‘ispessimento parietale apicale, l’insufficienza mitralica in caso di coinvolgimento valvolare e un pattern diastolico restrittivo all’esame Doppler. La RM cardiaca tuttavia, resta una metodica fondamentale per la diagnosi di Endocardite di Loeffler e quindi per la corretta scelta terapeutica, poiché ci permette non solo di caratterizzare il tessuto ma, di valutare anche l’estensione delle lesioni sub-endocardiche e la precisa definizione della formazione trombotica endocavitaria. Inoltre ci permette di valutare l’efficacia del trattamento nel follow-up nei mesi a seguire.

BIBILIOGRAFIA

[1] Salih M., Tirunagiri D., Al-Ani H. Loeffler’s Endocarditis and Hypereosinophilic Syndrome. Cardiol Rev 2021.

[2] Metze M., et al. Progression of left ventricular thrombus in Loeffler’s endocarditis without eosinophilia-case report and review of the literature. Clin Res Cardiol 2019.

[3] Polito MV., et al. Loeffler’s Endocarditis: An Integreted Multimodality Approach. J Am Soc Echocardiogr. 2020.

[4] Antonopoulos A., Azzu A., Androulakis E. et al. Eosinophilic heart disease: diagnostic and prognostic assessment by cardiacmagnetic resonance. European Heart Journal-CV Imaging. 2021.

[5] Kariyanna PT., Hossain NA., et al. Hypereosinophilia and Loeffler’s Endocarditis: a systematic review. American Journal of Case Reports. 2021.

[6] Lofiego C., Ferlito M., Rocchi G., et al. Ventricular remodeling in Loeffler endocarditis: implication for therapeutic decision making. The European Journal of Heart Failure. 2005.

Dott.ssa Chiara Bianchi, Dott.ssa Martina Vitali, Dott. Marco Micillo, Dott. Francesco Vitali

Università degli studi di Ferrara
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara – Arcispedale Sant’Anna

Presentiamo il caso di un paziente di 26 anni, senza comorbidità, con analisi genetica positiva per una mutazione del gene SCN5A, che va incontro ad un episodio di marcata instabilità emodinamica con temporanea perdita di coscienza e di polso. Il quadro elettrocardiografico del paziente e l’assenza di una cardiopatia strutturale depongono per un disturbo “atipico” del sistema di conduzione cardiaco associato alla mutazione del gene SCN5A. In considerazione della storia clinica e della mutazione di cui il paziente è portatore, si è deciso di procedere all’impianto di un pacemaker bicamerale definitivo.

Un ragazzo di 26 anni accede in Pronto Soccorso per un fugace episodio sincopale post-minzionale avvenuto nelle prime ore del mattino. Poco dopo aver ripreso conoscenza ha un secondo svenimento più prolungato associato a tremori diffusi. Viene soccorso dal padre, un infermiere del 118 che, non riuscendo a sentire il polso del figlio, comincia le manovre di rianimazione cardiopolmonare. Dopo circa mezzo minuto si verifica una ripresa spontanea di coscienza associata a flushing del volto e respiro russante. In quel momento viene documentata dal padre una frequenza cardiaca ritmica di circa 33-34 bpm.
All’elettrocardiogramma registrato in Pronto Soccorso il paziente presenta un blocco atrioventricolare di primo grado (intervallo PR: 280 ms) ed un blocco di branca destra completo (QRS: 160 ms).

Raccogliamo l’anamnesi del ragazzo: è sempre stato bene, non ha particolari fattori di rischio cardiovascolare e fa molta attività sportiva. Gli è già capitato un’altra volta di perdere conoscenza per pochi secondi, circa due anni fa, durante un episodio di dolore addominale.
Il paziente è accompagnato da sua madre, una maratoneta professionista che ci racconta di avere impiantato un pacemaker da giovane a causa di un disturbo di conduzione per la quale è seguita insieme al figlio al nostro ambulatorio di Cardiogenetica. I due hanno eseguito un’analisi genetica un paio d’anni fa risultata positiva per una mutazione del gene SCN5A. Il figlio aveva eseguito anche un monitoraggio ECG-Holter delle 24 ore che testimoniava un ritmo sinusale con fasi notturne di bradicardia sinusale a 30 bpm circa e di blocco atrioventricolare di secondo grado tipo I. Aveva inoltre eseguito un ecocardiogramma transtoracico risultato normale ed una risonanza magnetica cardiaca che non evidenziava segni di cardiopatia strutturale, di metaplasia adiposa o di late gadolinium enhancement. Il suo intervallo QT si era sempre mantenuto nei limiti di norma ed il suo tracciato non aveva mai manifestato pattern di Brugada (nemmeno eseguendo l’ECG con il posizionamento degli elettrodi precordiali nel II, III e IV spazio intercostale).
Una volta raccolta questa anamnesi sospettiamo che il paziente abbia avuto una sincope cardiogena da blocco atrioventricolare parossistico. Ricoveriamo il ragazzo con monitoraggio telemetrico: durante l’osservazione non si verificano eventi aritmici ma solo occasionali tratti di bradicardia notturna con frequenza media di 40 bpm.
In considerazione della storia clinica e della mutazione di cui il paziente è portatore decidiamo di procedere all’impianto di un pacemaker bicamerale definitivo. Viene eseguita una stimolazione di branca e si decide di posizionare il dispositivo in sede sottomuscolare. Il dispositivo viene programmato in modalità AAI-DDD 35-150 bpm, con MVP attivo (per la natura attualmente parossistica dei blocchi), gestione automatica delle catture in entrambe le camere e monitoraggio remoto.
Attualmente il nostro paziente sta bene e ha ripreso la sua attività fisica regolare. Al controllo del device eseguito ad un mese dalla dimissione le percentuali di Atrial pacing sono < 0,1% e quelle di Ventricular pacing di circa 0.6%; i dati si confermano tali anche al monitoraggio remoto a quattro mesi dall’impianto. Tenendo conto del meccanismo patogenetico di malattia è verosimile che, nei prossimi anni, potremmo rilevare un aumento progressivo della percentuale di stimolazione del dispositivo.

Questo disturbo di conduzione geneticamente determinato (chiamato talvolta “disturbo progressivo familiare della conduzione cardiaca”, “disturbo di conduzione giovanile” o “sindrome di Lev-Lenègre”) è una patologia in cui la conduzione cardiaca viene progressivamente ostacolata nel tempo dalla fibrosi progressiva del sistema His-Purkinje. Ha un’età d’esordio variabile e si manifesta all’ECG con prolungamento progressivo dell’onda P, dell’intervallo PR e del segmento QRS, esitando talvolta in blocchi di branca destra o sinistra e/o blocchi atrioventricolari ingravescenti fino al blocco completo; può decorrere in modo asintomatico oppure manifestarsi con episodi di dispnea, vertigini, dolore addominale, oppure con sincopi a riposo o durante l’esercizio fisico, scompenso cardiaco o morte cardiaca improvvisa.
Questa sindrome è tipicamente, anche se non solo, associata a mutazioni loss of function del gene SCN5A. Tale gene si trova sul braccio corto del cromosoma 3 e codifica per la subunità α del canale del sodio voltaggio-dipendente che genera la corrente di depolarizzazione rapida (I_Na) responsabile della fase 0 del potenziale d’azione dei miocardiociti. La trasmissione è autosomica dominante a penetranza incompleta ed espressività variabile. Siamo soliti associare le mutazioni di questo gene alla Sindrome di Brugada, ma in realtà SCN5A presenta un’importante eterogeneità nelle sue mutazioni, che possono cambiare in diversi modi l’espressione del canale e le sue proprietà biofisiche, attraverso una loss of function oppure un gain of function. Ciò si traduce in molteplici possibili fenotipi clinici correlati alle sue mutazioni: la Sindrome di Brugada, la Sindrome del QT lungo sottoforma LQT-3, i disturbi di conduzione giovanili, la fibrillazione atriale idiopatica, la malattia del nodo del seno, l’arresto sinusale e la cardiomiopatia dilatativa. È inoltre possibile apprezzare quadri clinici di sovrapposizione (tipici delle mutazioni che provocano anche la Sindrome di Brugada) o di carattere aspecifico.

BIBLIOGRAFIA

1. Zumhagen S, Veldkamp MW, Stallmeyer B, Baartscheer A, Eckardt L, et al. (2013) A Heterozygous Deletion Mutation in the Cardiac Sodium Channel Gene SCN5A with Loss- and Gain-of-Function Characteristics Manifests as Isolated Conduction Disease, without Signs of Brugada or Long QT Syndrome. PLoS ONE 8(6): e67963. doi:10.1371/journal.pone.0067963

2. Wilde AAM, Amin AS. Clinical Spectrum of SCN5A Mutations: Long QT Syndrome, Brugada Syndrome, and Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 2018 May;4(5):569-579. doi: 10.1016/j.jacep.2018.03.006. Epub 2018 May 2. PMID: 29798782.