Articoli nella categoria: Casi Clinici e Commentary

Andrea Raffaele Munafò, MD^1,2, Alessandro Mandurino Mirizzi, MD¹, Claudia Raineri, MD¹, Giulia Magrini, MD¹, Fabrizio Gazzoli, MD¹, Martina Moschella, MD¹, Romina Frassica, MD¹, Stefano Ghio, MD¹, Maurizio Ferrario, MD¹, Marco Ferlini, MD¹, Gabriele Crimi, MD¹.

¹ Division of Cardiology, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Foundation, Pavia, Italy.

² University of Pavia, Pavia, Italy.

Caso clinico

Una donna di 55 anni, con diagnosi di cardiomiopatia dilatativa dal 1997, veniva riferita al nostro centro nel gennaio 2018 per un quadro di scompenso cardiaco avanzato in presenza di insufficienza valvolare mitralica (IM) di grado severo. Al momento della nostra valutazione, la paziente era già in terapia medica ottimizzata al massimo dosaggio tollerato (ARNi incluso) ed era già stata sottoposta a terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D).  Nonostante questo, la paziente presentava un peggioramento dei sintomi dello scompenso (classe funzionale NYHA III), necessitando nei 6 mesi precedenti di 2 ricoveri ospedalieri dove era stata trattata con terapia endovenosa con furosemide e sodio nitroprussiato (NTP).

L’ecocardiogramma eseguito al momento del ricovero mostrava un ventricolo sinistro severamente dilatato (volume telediastolico indicizzato 246 ml/m², diametro telediastolico 80 mm, diametro telesistolico 74 mm), con una severa riduzione della funzione sistolica globale (FE 20%), una significativa dilatazione dell’atrio sinistro (volume indicizzato 82 ml/m²), ed una IM di grado severo. Quest’ultima era caratterizzata da un’eziologia mista: dilatazione anulare (pattern principale) e rimaneggiamento post-reumatico delle corde tendinee e dei lembi valvolari, condizionante un tethering asimmetrico dei lembi con un gap di coaptazione di circa 4 mm (figura 1A). La funzione e la dimensione del ventricolo destro erano ancora preservate (TAPSE 20 mm).

La paziente veniva quindi sottoposta ad un cateterismo cardiaco destro che mostrava un quadro emodinamico caratterizzato da un basso indice cardiaco (1,66 l/min/m²), una lieve ipertensione polmonare post-capillare (PAP media 26 mmHg, pressione di incuneamento 23 mmHg, resistenze polmonari 1.1Wood Units), ed una normale pressione atriale destra (5 mmHg).

In considerazione della gravità del quadro clinico-strumentale, discusso il caso in Heart Team, si decideva di non candidare la paziente ad un intervento di riparazione chirurgica della valvola mitrale, e di inserirla in lista d’attesa per il trapianto di cuore (HTPL). Inoltre, in considerazione del gap di coaptazione tra i lembi mitralici di circa 4 mm, una possibile riparazione percutanea del vizio mitralico (TMVR) con il sistema MitraClip veniva ritenuta non fattibile. Tuttavia, in considerazione della sintomatologia ingravescente e della scarsa qualità di vita della paziente nonostante la terapia medica, si decise di mettere in atto una strategia terapeutica che potesse ridurre il gap di coaptazione tra i lembi mitralici, al fine di eseguire una TMVR come “terapia ponte” al HTPL.

Quattro giorni prima dell’intervento di TMVR, la paziente veniva quindi sottoposta ad una infusione continua di NTP per 48 h, seguita da un ciclo di infusione di levosimendan per 24 h. Il giorno prima della procedura, veniva infine posizionato il contropulsatore aortico (IABP, con frequenza 1:1). Al controllo con l’ecocardiogramma transesofageo (ETE) eseguito 6 ore dopo il posizionamento dell’IABP, il gap di coaptazione era stato ridotto a 2.2 mm (figura 1B), in assenza però di una riduzione della severità dell’IM e/o di un miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra. Mantenendo il supporto del circolo con l’IAPB, si procedeva pertanto a TMVR con il posizionamento di due clip in assenza di complicanze. Al ETE post-procedurale si apprezzava un IM residua di grado lieve, con normalizzazione del flusso a livello delle vene polmonari (figura 1C). Al cateterismo cardiaco destro di controllo, veniva osservato un miglioramento immediato del 25% dell’indice cardiaco.

Nei 18 mesi successivi, la paziente è andata incontro ad un progressivo miglioramento clinico (classe funzionale NYHA I) in assenza di nuovi ricoveri per riacutizzazione di scompenso cardiaco, tanto da richiedere l’esclusione dalla lista di attesa per HTPL.

Discussione

Il HTPL resta ad oggi la migliore opzione terapeutica per i pazienti con scompenso cardiaco avanzato. Tuttavia, a causa dei tempi di attesa sempre più lunghi, i pazienti in lista per HTPL spesso necessitano di “terapie ponte” al fine di migliorare la loro condizione clinica e la qualità di vita. Mentre altri trattamenti farmacologici e/o meccanici (es. LVAD) sono comunemente utilizzati come terapie ponte al trapianto nella pratica clinica di tutti i giorni, poche evidenze^1-3 sono ad oggi disponibili riguardo l’uso di TMVR con MitraClip nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato e concomitante IM severa, in attesa di HTPL.  Il risultato ottenuto nella paziente del caso clinico sopra descritto sottolinea come, in questa tipologia di pazienti, l’IM funzionale non svolga soltanto un ruolo principale nell’accentuazione dei sintomi dello scompenso e nell’aumento del tasso delle ospedalizzazioni, ma che possa anche incidere sulla prognosi a lungo termine⁴. La TMVR con MitraClip associata alla terapia medica ottimizzata può quindi garantire un miglioramento della sopravvivenza di questi pazienti, come dimostrato dai recenti risultati del COAPT trial⁵.

In conclusione, nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato ed IM di grado severo, che sono ancora sintomatici nonostante la terapia medica, e per i quali il HTPL rimane il trattamento definitivo più efficace, la TMVR con MitraClip può rappresentare un’ottima strategia di terapia ponte, garantendo una stabilizzazione clinica ed emodinamica, e soprattutto migliorandone la sopravvivenza.

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Gaetano Bernardini², F. Crusco ¹, A. Broccatelli ², K. Savino².

Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare – Università degli Studi di Perugia

¹ U.O. Radiologia – Azienda Ospedaliera di Perugia

² U.O. Cardiologia – Azienda Ospedaliera di Perugia

ABSTRACT

Un uomo di 60 anni giungeva in PS per dispnea ed edema agli arti inferiori con segni di congestione polmonare e sistemica. Agli esami di laboratorio elevati valori di TnHS e di NT-pro-BNP con onde T negative in V1-V3 all’ ECG. L’ecocardiogramma mostrava riduzione della funzione sistolica con ventricolo destro dilatato ed ipocinetico. Presentava ripetuti runs di tachicardia ventricolare. L’esame coronarografico risultava negativo. Nel sospetto di cardiomiopatia aritmogena eseguiva RMC che mostrava disfunzione e dilatazione del ventricolo destro dilatato, confermando la suddetta diagnosi. Pertanto, veniva sottoposto ad impianto di ICD ed eseguito screening nei familiari di primo grado.

CASO CLINICO

Un uomo di 60 anni senza fattori di rischio, né precedenti cardiovascolari di rilievo, giungeva in PS per progressivo peggioramento della dispnea e degli edemi agli arti inferiori; negli ultimi giorni riferiva dispnea per minimi sforzi ed episodi di dispnea parossistica notturna, negava episodi di dolore toracico, cardiopalmo e sincope.

All’accesso in PS si presentava emodinamicamente stabile, con parametri vitali nella norma (PA 120/70 mmHg), FC 85 bpm, ma con valori di saturazione  90% in aria ambiente associata a tachipnea (FR 30 atti/min). All’esame obiettivo si evidenziavano, a livello del torace, murmure vescicolare (MV) ridotto simmetricamente ai campi medio-basali ed edema improntabile a livello di entrambi gli arti inferiori. Gli esami di laboratorio risultavano nella norma, eccetto per elevati valori di TnHS e di NTproBNP. L’ECG eseguito in PS mostrava onde T negative a livello delle derivazioni precordiali destre (V1-V3). Durante la valutazione clinica il paziente ha presentato numerosi runs di tachicardia ventricolare sia non sostenute che sostenute con morfologia a blocco di branca sinistra che rapidamente hanno determinato un deterioramento dell’emodinamica tale da richiedere cardioversione con DC-Shock.

L’ecocardiogramma transtoracico mostrava severa riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro con frazione d’eiezione del 30%, data da ipocinesia diffusa ed associata severa disfunzione del ventricolo destro (TAPSE 8 mm; Onda S’ al TDI = 6 cm/s), il quale appariva marcatamente dilatato. Data l’evidenza al monitoraggio ECGgrafico continuo di tachicardie ventricolare non sostenute veniva introdotta terapia antiaritmica per via endovenosa con lidocaina ed amiodarone grazie alla quale si assisteva a progressiva riduzione degli episodi tachiaritmici. Inoltre, in considerazione della concomitante presenza di segni e sintomi di congestione a livello polmonare ed a livello sistemico, il paziente veniva trattato con diuretici dell’ansa e farmaci vasodilatatori per via endovenosa fino al miglioramento del quadro di compenso ed al raggiungimento dello stato di euvolemia.

Dopo il superamento della fase acuta, per escludere l’eziologia ischemica del quadro di disfunzione ventricolare sinistra riscontrato, si sottoponeva il paziente ad esame coronarografico che  mostrava vasi coronarici angiograficamente normali. Il quadro elettrocardiografico ed ecocardiografico, correlato alla morfologia delle tachicardie ventricolari hanno portato al sospetto clinico di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVD). Per confermare tale diagnosi, il paziente veniva sottoposto a risonanza magnetica cardiaca (RMC) (Figura 1) che confermava dilatazione del ventricolo destro con ridotta funzione sistolica e discinesia focale a livello del terzo distale oltre che LGE a livello della parete infero-laterale del ventricolo sinistro e della parete libera del ventricolo destro. L’esito della RMC rispondeva a due criteri maggiori per la diagnosi di ARVD (frazione d’eiezione del ventricolo destro = 25%; volume telediastolico del ventricolo destro 308 ml/m2), permettendoci, quindi, di giungere alla diagnosi definitiva. Successivamente, vista la storia clinica che gli conferiva un alto rischio di morte cardiaca improvvisa il paziente è stato candidato ad impianto di defibrillatore (ICD) e i familiari di primo grado sono stati sottoposti a screening per la suddetta cardiomiopatia.

CONCLUSIONI: Questo caso clinico dimostra come la presentazione della cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) può essere non specifica e la diagnosi può risultare difficoltosa. Le implicazioni che questa cardiomiopatia presenta dal punto di vista prognostico per la vita del paziente e dei familiari impone di considerarla sempre come possibile diagnosi differenziale al fine di evitarne un ritardo nella diagnosi.

Enrico Ponti, Chara De Toni, Chiara Idini, Gianluca Pillitteri, Roberto Saiu, Renata Malivojevic, Giuseppe De Luca

Scuola di Specializzazione Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Università di Sassari

Abstract

La sindrome coronarica acuta con sopralivellamento del tratto ST è una condizione clinica causata da un’occlusione trombotica acuta di una arteria coronaria (culprit lesion). È sempre più comune, nel contesto di tale scenario, il riscontro di una coronaropatia multivasale. Questo dato è anche dovuto ad un trattamento sempre più tempestivo dell’infarto miocardico acuto, che ha aumentato considerevolmente la sopravvivenza dei pazienti con diagnosi di IMA negli ultimi anni. Riportiamo il caso di un paziente di 57 anni con SCA STEMI inferiore e riscontro angiografico di due culprit lesion.

Introduzione

L’ischemia miocardica e l’infarto sono causati da diversi processi fisiopatologici che portano ad uno squilibrio tra il fabbisogno e apporto miocardico di ossigeno. Questo mismatch, se grave o prolungato, causa la necrosi miocardica.  La riduzione del flusso in un infarto con sopralivellamento del tratto ST è spesso data da un’occlusione trombotica totalmente occlusiva che colpisce solitamente un vaso coronarico, causando un’ischemia transmurale. In questo case report riportiamo il caso di un uomo di 57 anni con infarto miocardico inferiore, in cui sono state identificate due culprit lesion.

Caso clinico

Un uomo di 57 anni, forte fumatore, riferiva da circa tre giorni la comparsa di dolore toracico oppressivo, associato ad astenia e lieve dispnea; per tale motivo aveva contattato il 118. Eseguito l’ECG, è stato riscontrato un infarto miocardico acuto con sopralivellamento del tratto ST in sede inferiore. Per tale motivo il paziente ha eseguito l’accesso presso la Sala di Emodinamica dell’Ospedale di Oristano, dove è stata eseguita una coronarografia in regime d’urgenza.

L’angiografia ha evidenziato un quadro di coronaropatia multivasale (Figura 1), in particolare ha mostrato:

• Coronaria destra (Cdx) occlusa al tratto prossimale (TIMI 0) con presenza di vistoso materiale trombotico;
• Ateromasia moderata dell’interventricolare anteriore (IVA) media, con occlusione di IVA distale (TIMI 0);
• Stenosi critica della circonflessa(CX) al tratto medio-distale ed ateromasia moderata del tratto prossimale in biforcazione con marginale ottuso (MO1))

Di fronte a questo quadro angiografico si è optato per eseguire in prima istanza l’angioplastica primaria della Cdx. Dopo somministrazione di Tirofiban, e’ stato innanzitutto rimosso il materiale trombotico mediante tromboaspirazione con successiva predilatazione della lesione e impianto di DES. Ripristinato il flusso è stata evidenziata una severa ateromasia nella porzione medio-distale del vaso: pertanto si è proceduto con un ulteriore impianto di DES, ottenendo un ottimo risultato angiografico finale (Figura 2).

Successivamente è stato eseguito il controllo angiografico dell’IVA. Si può osservare dalla figura 2 una ricanalizzazione del vaso e residua stenosi subocclusiva, probabilmente dovuta all’utilizzo dell’eparina e di inibitori della Glicoproteina IIb-IIa. Notiamo inoltre che le caratteristiche angiografiche dell’occlusione indirizzano verso una trombosi acuta.

È opportuno, dunque, valutare come approcciare questa lesione, ovvero se optare per una rivascolarizzazione intraprocedurale oppure differita.

A tal proposito, sono state fatte diverse considerazioni:

• L‘IVA si presenta in questo caso iperdominante, circonda e supera l’apice cardiaco contribuendo in maniera significativa all’irrorazione delle porzioni apicali del setto inferiore e delle porzioni distali della parete inferiore;
• In concomitanza, notiamo come la Cdx distale e l’IVP siano in realtà di esile calibro.

In tale contesto la lesione dell’IVA distale è stata considerata, date le sue caratteristiche, una seconda lesione culprit. Pertanto, è stata eseguita la procedura di angioplastica primaria ottenendo un ottimo risultato finale (Figura 3).

Per quanto riguarda le lesioni della Cx, in virtu’ della distalità della lesione critica su MO, si è optato per un approccio conservativo ottimizzando la terapia medica e programmando una valutazione con imaging stress test al follow-up. La successiva degenza è decorsa in maniera regolare e priva di complicanze. L’elettrocardiogramma in dimissione mostrava un ritmo sinusale con segni di necrosi in sede inferiore. L’ecocardiogramma confermava i segni elettrocardiografici evidenziando un’acinesia dei segmenti medio-basali del SIV inferiore e della parete inferiore, seppur con una funzione sistolica conservata (EF 58%).

Discussione

Questo case report offre uno spunto di riflessione sull’approccio dei pazienti con SCA STEMI nel contesto di una coronaropatia multivasale. Le linee guida sulla rivascolarizzazione miocardica della Società Europea di Cardiologia indicano che la rivascolarizzazione delle lesioni non culprit dovrebbe essere considerata prima della dimissione (IIA), non specificando però il timing (intraprocedurale vs staged). Questi dati sono supportati da diversi trial randomizzati (RCT) qualiPRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE, COMPLETE, che hanno dimostrato nella loro globalità come una rivascolarizzazione completa, durante il ricovero per una SCA, sia associata ad una riduzione dei MACE, soprattutto per un ridotto tasso di rivascolarizzazioni nel follow-up successivo, in assenza di un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza. L’unica eccezione è rappresentata dal paziente in stato di shock cardiogeno, dove la rivascolarizzazione delle lesioni non culprit non è raccomandata (IIIA).

Nello scenario sopra descritto, non vi è tuttavia una chiara posizione da parte delle linee guida, poiché non viene presa in considerazione l’eventualità di due lesioni culprit differenti. Possiamo ipotizzare in questo caso che la vera culprit sia stata la lesione della coronaria di destra: questo primum movens, potrebbe aver favorito il rilascio di citochine pro-infiammatorie, di molecole vasocostrittrici che hanno probabilmente causato l’instabilità di una placca preesistente anche a carico dell’IVA.

Conclusioni

La decisione su scelta dei tempi e modalità del completamento della rivascolarizzazione dipende da numerosi fattori. Il quadro clinico complessivo del paziente (età, funzione ventricolare sinistra, diabete mellito, insufficienza renale cronica, vasculopatia periferica) è sicuramente un elemento cardine nella scelta della strategia terapeutica. Accanto ai dati clinici del paziente è necessario valutare il quadro anatomico da trattare: lesioni semplici vs lesioni complesse; estensione del territorio sotteso alla stenosi; occlusioni acute vs occlusioni croniche. In questo modo, tramite un approccio multiparametrico, è possibile indirizzare il paziente verso la strategia terapeutica di rivascolarizzazione più efficace e sicura.

Signoretta Gianluca, Catellani Davide, De Gregorio Mattia, Notarangelo Francesca

Università degli Studi di Parma

Abstract

La flecainide agisce prevalentemente inibendo il canale del sodio voltaggio-dipendente Nav 1.5 e causando un rallentamento della fase di depolarizzazione rapida, corrispondente alla “fase 0” del potenziale d’azione cardiaco. La sua finestra terapeutica è piuttosto ristretta (200-800 μg/L): il suo sovradosaggio può portare a tachicardia/fibrillazione ventricolare o ad un rallentamento della conduzione atrioventricolare di varia gravità, fino anche all’asistolia. In corso di intossicazione da flecainide, acquista vitale importanza stabilizzare il paziente mediante somministrazione di sodio bicarbonato 8.4% per via endovenosa, garantendo generalmente una rapida normalizzazione del tracciato ECG e la conseguente stabilizzazione  emodinamica.

Introduzione

La flecainide acetato, antiaritmico di classe IC, esercita il suo principale effetto farmacologico come potente inibitore del canale del sodio voltaggio-dipendente noto come Nav 1.5,  codificato dal gene SCN5A e presente quasi esclusivamente a livello dei cardiomiociti. La flecainide va a legarsi alla proteina transmembrana trascritta da SCN5A e ne rallenta il passaggio dalla conformazione inattivata alla forma chiusa, diminuendo pertanto l’afflusso intracellulare di sodio. Si verifica di conseguenza un rallentamento della fase di depolarizzazione rapida, corrispondente alla “fase 0” del potenziale d’azione cardiaco. [1]

La flecainide è attualmente disponibile in tre diverse formulazioni: due orali (una a rilascio immediato e una a rilascio prolungato) e una endovenosa. [2]

Benché sia stata originariamente approvata per la prevenzione e la soppressione di aritmie ventricolari potenzialmente mortali, attualmente la principale indicazione clinica della flecainide è costituita dalla cardioversione farmacologica della FA parossistica o persistente in cuori esenti da patologia strutturale. L’interruzione dei circuiti di rientro a livello atriale avviene grazie alla riduzione del potenziale d’azione e all’aumento del periodo refrattario dei miociti atriali. [1;3]

La flecainide ha una finestra terapeutica piuttosto ristretta (200-800 μg/L) e il suo sovradosaggio può portare a tachicardia/fibrillazione ventricolare o ad un rallentamento della conduzione atrioventricolare di varia gravità, fino anche all’asistolia. [3] Sono state descritte  due diverse morfologie di TV: a) a blocco di branca destra con QRS <200 ms, con onde P visibili e QTc non significativamente allungato b) a blocco di branca sinistra con QRS>200 ms, con assenza di onde P e con QTc prolungato. I decessi da intossicazione di flecainide descritti finora in letteratura presentavano esclusivamente quest’ultimo pattern [4;5].

Caso Clinico

Presentiamo il caso di una signora di 80 anni (M.C.) trasportata in regime di emergenza presso il nostro laboratorio di emodinamica dopo ROSC in ACC da multipli episodi di tachicardia a complessi larghi esorditi con sincope e riferito dolore toracico (Figura 1).  

Per numerose recidive di tachicardia a complessi larghi durante il trasporto si rendeva necessario sedare ed intubare la paziente per erogare gli shock esterni. In tali circostanze la paziente entrava in emodinamica in condizioni di stabilità emodinamica.

L’ECG di base mostrava una FA a medio-bassa risposta ventricolare alternata a lunghe fasi di ritmo idioventricolare con importante slargamento del QRS senza segni di ischemia acuta in atto (Figura 2).

Dalle poche informazioni fruibili dal punto di vista anamnestico emergeva una storia di cardiopatia in esiti di valvuloplastica mitralica non ulteriormente specificata, una FA cronica in terapia con NAO e recente sostituzione protesica di ginocchio.

Come da protocollo ACLS e vista la peculiarità dell’ECG all’arrivo, si provvedeva ad indagare le cause dell’arresto cardiaco tramite l’algoritmo delle 4I e 4T.

Una veloce obiettività generale rilevava dei vistosi edemi degli arti inferiori con un’asimmetria eclatante del polpaccio sinistro che, insieme alla storia del recente intervento ortopedico, ha portato in prima istanza a sospettare un quadro di TEP.

Si eseguiva pertanto una rapida ecoscopia per ricercare potenziali segni di sovraccarico acuto del VDx o di tamponamento cardiaco.

Alla luce del quadro ECG e del riscontro di una significativa dilatazione ventricolare destra, in assenza di effusione pericardica, si soprassedeva all’esecuzione di coronarografia e si inviava la paziente ad esecuzione urgente di Angio-TC polmonare che sorprendentemente mostrava solo un difetto di riempimento segmentario in sede apicale destra, certamente non compatibile con un quadro clinico tanto eclatante. Non venivano riscontrati segni di pneumotorace iperteso.

Gli esami ematochimici mostravano infine solo lieve anemia e disionia con un’ipokaliemia non significativa.

Si procedeva dunque al ricovero in rianimazione COVID per riscontro di tampone positivo per SARS-CoV2 e per il prosieguo della stabilizzazione emodinamica e della ventilazione meccanica.

Il giorno successivo la paziente ha continuato a manifestare un’importante instabilità elettrica con numerosi episodi di tachicardia a complessi larghi, non responsivi alla terapia farmacologica con amiodarone e lidocaina, ma trattati efficacemente con CVE.

Da una più accurata ricostruzione anamnestica emergeva una terapia domiciliare in cronico con flecainide in formulazione a rilascio prolungato con posologia overdosata (150mg x2/die) che la paziente aveva recentemente introdotto in terapia.

A questo possiamo aggiungere il riscontro di una funzionalità renale severamente ridotta di nuovo riscontro, con creatininemia pari a 1.8 mg/dl (eGFR 30 ml/min), causante di conseguenza un allungamento dell’emivita del farmaco a circa 60-70 ore.  All’emogasanalisi si determinava inoltre una severa acidosi metabolica (pH 7.26).

In considerazione della terapia domiciliare, della funzionalità renale ridotta, della morfologia elettrocardiografica degli eventi aritmici e dello slargamento persistente del complesso QRS, nonché della mancata risposta alla terapia con lidocaina, si ipotizzava la diagnosi di tachicardia a complessi larghi da accumulo di flecainide. Alla luce di questo sospetto clinico e degli episodi aritmici recidivanti ed emodinamicamente significativi, si indicava somministrazione di sodio bicarbonato 30 mEq in bolo + 50 mEq in infusione in 12 h (da ripetere al termine), calcio gluconato 2 fl 1 g/ 10 ml (10%). In seguito ad ogni CVE delle tachicardie a complessi larghi, si riscontrava elettrocardiograficamente FA a bassa risposta ventricolare (compresa tra i 30-45 bpm) con QRS largo in un quadro di già labile compenso emodinamico (Figura 3). La paziente veniva quindi portata in sala di emodinamica per procedere al posizionamento di un PM temporaneo: durante la procedura si segnala l’insorgenza di ulteriori 4 episodi aritmici trattati ciascuno efficacemente con shock CVE a 150 J.

A 36 h di distanza dalla precedente, veniva nuovamente eseguita valutazione cardiologica della paziente, la quale si presentava oramai libera da nuovi episodi tachiaritmici. Non si documentavano interventi del PM temporaneo e si procedeva pertanto alla rimozione del dispositivo di stimolazione cardiaca.

All’elettrocardiogramma di superficie si riscontrava FA a medio-alta risposta ventricolare con progressivo restringimento dei complessi QRS, segno di una riduzione dell’effetto generato dall’intossicazione da flecainide.

Durante la successiva degenza in rianimazione si procedeva a weaning respiratorio fino a progressiva estubazione della paziente. Si rendeva però necessario il posizionamento di un drenaggio toracico destro per evidenza alla TC torace di un abbondante versamento pleurico con completa atelettasia del lobo inferiore omolaterale e parziale atelettasia del lobo medio associato a versamento pleurico saccato in sede anteriore, verosimilmente ematico, senza segni di sanguinamento attivo. 

Alla luce del miglioramento clinico/radiologico dopo rimozione del drenaggio e sospensione dell’O2 terapia, si procedeva a trasferimento in cardiologia, dove si rendeva però necessario somministrare terapia diuretica a boli e reintraprendere la ventilazione con ossigeno  a seguito di un’improvvisa riacutizzazione del quadro clinico.  Una buona risposta diuretica e un progressivo miglioramento degli scambi gassosi hanno però permesso il passaggio definitivo della paziente all’aria ambiente.

La paziente veniva infine trasferita presso altro centro per l’esecuzione di cicli di riabilitazione.  La prescrizione terapeutica finale comprendeva: terapia anticoagulante (con Dabigatran 110 mg x 2/die), betabloccante (con metoprololo 100 mg 1 cp ore 8 e ½ cp ore 20), diuretica (furosemide 100 mg 1 cp ore 8 e ½ cp ore 20 + canreonato di K+ 50 mg/die) e ipolipemizzante.

DISCUSSIONE

Non esistendo uno specifico antidoto, l’approccio terapeutico da seguire in caso di intossicazione da flecainide ruota attorno a tre cardini: a) ridurre l’assorbimento gastrointestinale del farmaco, generalmente tramite carbone attivo b) garantire la stabilità emodinamica del paziente c) antagonizzare l’effetto della molecola già in circolo.

L’uso di sodio bicarbonato 8.4% per via endovenosa garantisce generalmente una rapida normalizzazione del tracciato ECG e la conseguente stabilizzazione  emodinamica, con meccanismo tuttavia poco chiaro. Si ipotizza che la molecola agisca in almeno due modi: spiazzando la flecainide dal suo recettore e diminuendo l’attività di quella ad esso ancora legata mediante alcalinizzazione del pH ematico.  L’utilizzo di emulsioni lipidiche è invece meno comune. [3]

BIBLIOGRAFIA

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3) Valentino MA, Panakos A, Ragupathi L, Williams J, Pavri BB. Flecainide Toxicity: A Case Report and Systematic Review of its Electrocardiographic Patterns and Management. Cardiovasc Toxicol. 2017 Jul;17(3):260-266. doi: 10.1007/s12012-016-9380-0. PMID: 27435408.

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Giuseppe Vadalà¹, Davide Diana^2,3, Giovanni Diana², Daniele Adorno³, Giovanni Ferraiuoli³, Luca Di Fazio³, Benjamin De Ornelas³, Vincenzo Sucato^1,3, Egle Corrado^1,3, Giuseppina Novo^1,3 e Alfredo Ruggero Galassi^1,3.

1. Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Universitario Paolo Giaccone, Palermo.
2. Dipartimento di Cardiologia, Ospedale San Giovanni di Dio, Agrigento.
3. Dipartimento ProMISE, Università di Palermo.

Abstract

L’interruzione dell’arco aortico è una rarissima anomalia congenita definita come la più estrema forma di coartazione aortica ed associata a elevatissima mortalità infantile quando non corretta mediante chirurgia.

Il suo riscontro negli adulti è aneddotico e possibile soltanto grazie allo sviluppo di sistemi collettori arteriosi che consentono di oltrepassare l’ostruzione ma rappresentano una sfida nelle procedure di interventistica coronarica percutanea.

Descriviamo il caso occorso ad una donna di 58 anni ammessa per NSTEMI e sottoposta ad angioplastica coronarica percutanea in cui è stata riscontrata l’interruzione dell’arco aortico. L’Angio-TC, mediante tecniche avanzate di Riformattazione Multiplanare e Volume-rendering, ha disegnato dettagliatamente la tortuosa anatomia dei vasi collaterali collettori arteriosi.

Introduzione

L’interruzione dell’arco aortico è una rarissima anomalia congenita con prevalenza pari a tre soggetti per milione di nati vivi. È annoverata tra le cause di cianosi nei neonati ed è definita come la più estrema forma di coartazione aortica. Quando non sottoposta a trattamento, esclusivamente chirurgico, questa condizione è associata ad una mortalità superiore al 90% ad un anno (1). L’interruzione usualmente si verifica tra la arteria carotide comune di sinistra e la arteria succlavia sinistra (> 50%, tipo B) ma può anche riscontrarsi distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra (40%, tipo A) o tra l’arteria anonima e l’arteria carotide comune di sinistra (5%, tipo C) (figura 1), e di solito si associa ad ampi e non restrittivi difetti del setto interventricolari e a shunt destro-sinistro mediante la pervietà del dotto arterioso che termina a valle dell’ostruzione. Il suo riscontro negli adulti affetti da aterosclerosi coronarica è aneddotico e possibile soltanto grazie allo sviluppo di sistemi collettori arteriosi che, bypassando l’interruzione, riforniscono di sangue ossigenato la parte inferiore del corpo.

Ove necessario, questa condizione renderebbe molto complesse eventuali procedure di intervento percutaneo coronarico, soprattutto nel setting emergenziale e nei casi in cui la anomalia non sia precedentemente nota. Per quanto a noi risulta, in Letteratura è stato riportato soltanto un caso di interruzione dell’arco aortico nel contesto di una Sindrome Coronarica Acuta (2).

Caso Clinico

Descriviamo un caso occorso presso il nostro Centro che riguarda una donna di 58 anni ammessa per infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI). La sua anamnesi patologica era muta per patologie di rilievo e la paziente riferiva di non assumere farmaci al domicilio.

La paziente è stata sottoposta ad angiografia coronarica in regime di urgenza. L’accesso arterioso radiale destro non è stato percorribile per via dell’elevata tortuosità dei vasi arteriosi a livello succlavio. E’ stata pertanto eseguita l’Angiografia a Sottrazione Digitale (DSA) dell’aorta per via arteriosa radiale sinistra che ha mostrato l’interruzione dell’arco aortico distalmente all’origine della arteria succlavia sinistra (figura 2 A-B).

L’angiografia coronarica, pertanto, è stata eseguita per via radiale sinistra e successivamente e ha mostrato malattia aterosclerotica con stenosi emodinamicamente significativa nel segmento prossimale dell’arteria coronaria destra (vaso culprit). Per questo motivo, è stata effettuata l’angioplastica coronarica percutanea della arteria coronaria destra con inserimento di uno stent medicato nel tratto prossimale con buon risultato angiografico finale (figura 2 C-D). Al fine di approfondire l’anatomia vascolare, è stata eseguita l’Angio-TC mediante tecniche di Riformattazione Multiplanare (MPR: Multi Planar Reformatting o Reconstruction) e volume-rendering che ha confermato l’interruzione dell’arco aortico di tipo A e ha mostrato nel dettaglio la tortuosità dei vasi collaterali collettori arteriosi tra le arterie succlavie e l’aorta nel tratto discendente (figura 2 E-G-H).

È stata anche dimostrata la presenza di ipertrofia del ventricolo sinistro (figura 2 F) e non è stata riscontrata la presenza di difetti del setto interventricolare.

Conclusioni

L’interruzione dell’arco aortico, oltre a rappresentare una importante causa di mortalità in età infantile, può rappresentare una sfida nelle procedure di interventistica coronarica percutanea nei soggetti adulti. L’utilizzo di moderni software di imaging consente una ottimale definizione anatomica vascolare.

Bibliografia

1. Hanneman K, Newman B, Chan F. Congenital variants and anomalies of the aortic arch. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. 2017;37:32–51.

2. Luís Alberto, Oliveira Dallan, Adriano Milanez, et al. Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch. Jatene Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (2013),28(2):290.

Rossella Manai, Marco Matteo Cingolani, Francesco Bruno, Claudia Raineri, Pier Paolo Bocchino, Simone Frea, Gaetano Maria De Ferrari

Division of Cardiology, Cardiovascular and Thoracic Department, Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy; Cardiology, Department of Medical Sciences, University of Turin, Italy

Abstract:

Il coinvolgimento cardiaco nella granulomatosi con poliangioite (GPA) meglio conosciuta come granulomatosi di Wegener è raro, ma si può manifestare in diversi modi, causando pericardite, miocardite, lesioni valvolari, arterite a livello coronarico e difetti del sistema di conduzione. La GPA non trattata è una condizione fatale la cui prognosi è particolarmente influenzata dal coinvolgimento renale e cardiaco. Riportiamo il caso di un paziente di 42 anni con un blocco atrioventricolare completo dovuto a infarto miocardico antero-settale secondario ad arterite coronarica legata a GPA.

Introduzione

La granulomatosi con poliangioite (GPA), altresì conosciuta come granulomatosi di Wegener, è una rara vasculite sistemica immunologicamente mediata di eziologia sconosciuta caratterizzata da un pattern di reazione infiammatoria (necrosi, infiammazione granulomatosa e vasculite dei piccoli vasi) che coinvolge principalmente le vie respiratorie superiori ed inferiori e i reni¹. La GPA è inclusa nel gruppo delle vasculiti associate agli anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) e fu descritta per la prima volta come sindrome separata da Friedrich Wegener nel 1936 e nel 1939^2-3.

È una malattia rara, ed in Europa la sua prevalenza è di 5 casi ogni 100.000 abitanti, con una maggiore incidenza nel Nord Europa e nella popolazione caucasica⁴. Entrambi i sessi sono colpiti allo stesso modo ed interessa un’ampia fascia di età (da 8 a 99 anni), con un’età media alla diagnosi di 40 anni⁵.

Il coinvolgimento cardiaco è raro e colpisce il 3,3-10% dei pazienti ⁶, ma è stato riportato un ampio spettro di anomalie, tra cui pericardite, miocardite, lesioni valvolari, arterite a livello coronarico e difetti del sistema di conduzione.

In questo case report riportiamo il caso di un uomo di 42 anni con un blocco atrioventricolare completo dovuto a infarto miocardico antero-settale secondario ad arterite coronarica legata a granulomatosi con poliangite o granulomatosi di Wegener.

Caso Clinico

Un uomo di 42 anni, ex fumatore, si è presentato nel nostro pronto soccorso dopo una sincope atraumatica senza prodromi, preceduta da forte dolore all’arto inferiore sinistro. In anamnesi riportava solo tabagismo e una reazione allergica al pistacchio. A causa della tosse persistente un mese prima, aveva effettuato una TC del torace che mostrava un nodulo polmonare apicale destro di 28 mm di diametro con margini acuti e spiculati e un nodulo subpleurico di 10 mm di diametro nel segmento apicale del lobo superiore destro, ipercaptante alla PET-TC successivamente effettuata (Figura 1).

L’ECG all’ingresso in pronto soccorso mostrava un blocco atrioventricolare completo con un ritmo scappamento ventricolare di 40 bpm (Figura 1). L’ecofast evidenziava una lieve riduzione della frazione di eiezione (FE 45%) con un’ipocinesia al livello del setto basale.

Gli esami di laboratorio effettuati hanno mostrato un aumento dei leucociti con spiccata neutrofilia e eosinofilia, una PCR di 193 mg/dl (vn <5 mg/dl), una troponina I di 18483 ng/l (vn <34 ng/l) e NTproBNP di 14627 ng/l con associata trombocitosi, anemia e insufficienza renale acuta (creatinina 2,27 mg/dl). 

Dato il quadro di blocco AV completo e l’instabilità emodinamica, il paziente veniva trasportato d’urgenza nel laboratorio di emodinamica per l’inserimento di un pacemaker temporaneo. La coronarografia effettuata per escludere una sindrome coronarica acuta ha mostrato l’occlusione distale del primo ramo settale, diagonale e marginale, trattate conservativamente (Figura 2).

Dopo la procedura, il paziente è stato trasferito nella nostra Unità di Terapia Intensiva Coronarica dove ha sviluppato segni e sintomi di ischemia acuta dell’arto inferiore sinistro. A causa dell’ischemia persistente e dei tentativi falliti di ripristinare la vascolarizzazione degli arti con trombolisi locoregionale e angioplastica percutanea, è stata eseguita un’amputazione della gamba sopra il ginocchio dopo alcuni giorni. L’arto amputato è stato inviato all’anatomia patologica per un’analisi microscopica e molecolare.

Le emocolture, urinoculture e tutti i markers neoplastici sono risultati negativi, mentre l’esame dei sedimenti urinari ha mostrato cilindri, leucociti e grave eritrocituria, fortemente indicativi di glomerulonefrite acuta. Per escludere un coinvolgimento del sistema nervoso centrale abbiamo eseguito una TC cranio e delle ossa facciali che ha mostrato una sinusite mascellare sinistra (Figura 1).  Nel sospetto quindi di una vasculite sistemica, abbiamo anche richiesto un pannello di screening reumatologico che ha mostrato un alto titolo di cANCA (125 UI/ml). L’esame anatomopatologico dell’arto amputato ha mostrato una marcata vasculite necrotizzante con ampio coinvolgimento di vasi arteriosi di piccolo-medio e di grosso calibro con associate lesioni trombotiche focali sovrapposte, in parte ricanalizzate (Figura 2). Sulla base di questi risultati clinici e di laboratorio abbiamo effettuato una diagnosi di GPA.

Il paziente, quindi, è stato trattato con metilprednisolone EV in bolo da 500 mg per tre giorni, seguito da glucocorticoidi orali ad alte dosi (prednisone 1 mg/kg/giorno)con associato rituximab 375 mg/m2 settimanalmente per 4 cicli⁷. Dopo la terapia di induzione, il paziente ha ripetuto una TC del torace che ha mostrato una marcata riduzione delle dimensioni del nodulo polmonare (Figura 3). La funzionalità renale è gradualmente migliorata con un valore di creatinina alla dimissione di 1,37 mg/dl. La conduzione atrioventricolare 1:1 è stata ripristinata dopo pochi giorni dal ricovero e non sono più stati documentati blocchi AV o pause patologiche, permettendo la rimozione del pacemaker temporaneo. Il paziente è stato dimesso in ritmo sinusale con blocco di branca destra completo (Figura 3). L’ecocardiogramma alla dimissione ha mostrato una funzione sistolica lievemente compromessa (FE 48%), in presenza di acinesia del setto basale e una ridotta deformazione longitudinale globale (valore medio -17,3%) (Figura 3).

Discussione

La GPA non trattata è una condizione fatale la cui prognosi è particolarmente influenzata dal coinvolgimento renale e cardiaco. La terapia per la GPA ha aumentato la sopravvivenza, con conseguente remissione in oltre il 90% dei pazienti, in particolare nei pazienti che non hanno ancora sviluppato un danno renale importante⁸. Se non trattata, la malattia di solito è rapidamente fatale e l’82% dei pazienti muore entro 1 anno. Pertanto, una diagnosi accurata e precoce di GPA è di fondamentale importanza per migliorare la prognosi. Si stima che il tasso di sopravvivenza a 10 anni sia del 40% quando sia coinvolto il rene e del 60-70% quando non vi è alcun coinvolgimento renale⁹.

I principali fattori che contribuiscono alla mortalità includono vasculite attiva, malattie cardiovascolari, neoplasie e più comunemente infezioni batteriche. Il coinvolgimento cardiaco nella granulomatosi di Wegener è secondario a vasculite necrotizzante con infiltrati granulomatosi. Pericardite e vasculite coronarica sono i reperti più frequenti (50% dei casi), ma sono descritti anche miocardite, endocardite e granulomi del sistema di conduzione^10-11.

Conclusioni

La GPA presenta un ampio spettro di manifestazioni e rimane uno dei dilemmi diagnostici più impegnativi nella medicina clinica. Dai comuni sintomi respiratori e neurologici alle rare complicanze cardiache, questa malattia sistemica fatale è difficile da distinguere dalle eziologie infettive ed è spesso scambiata per un disturbo isolato^12-13. Il conseguente ritardo nella diagnosi e nel trattamento può portare a disabilità e/o mortalità a causa della rapida progressione della malattia^14-15.

Bibliografia

1 Bacon PA (2005) The spectrum of Wegener’s granulomatosis and disease relapse. New England Journal of Medicine 352: 330–332.

2. Wegener F (1936) Uber generalisierte, septische Gefaesserkrankungen. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fur Pathologie 29: 202–227. 3.

3. Wegener F (1939) Uber eine eigenartige Rhinogene Granulomatose mit besondere Beteilgung des Arteriensystems und der Nieren. Beitrage Pathologie Anatomie 102: 36–51

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5. Gubbels SP, Barkhuizen A and Hwang PH (2003) Head and neck manifestations of Wegener’s granulomatosis. Otolaryngologic Clinics of North America 36: 685–705.

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7 Chung SA, Langford CA, Maz M, Abril A, Gorelik M, Guyatt G, et al.  Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol (Hoboken NJ) (2021) 73(8):1366–83.

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10 Genius K, Pewarchuk J. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) as a necrotizing gingivitis mimic: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:297. 6.

11 Carter LM, Brizman E. Lingual infarction in Wegener’s granulomatosis: a case report and review of the literature. Head Face Med. 2009;4:19

12 Gómez-Gómez A, Martínez-Martínez MU, Cuevas-Orta E, et al. Pulmonary manifestations of granulomatosis with polyangiitis. Reumatología Clínica. 2014;10:288–293. 3.

13 McGeoch L, Carette S, Cuthbertson D, et al. Cardiac involvement in granulomatosis with polyangiitis. J Rheumatol. 2015;42:1209–1212. 4.

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