Articoli nella categoria: Casi Clinici e Commentary

Francesca Maria Di Muro, MD, Miroslava Stolcova, MD, Alessio Mattesini MD, Giulia Nardi MD, Niccolò Ciardetti MD, MD, Carlo Di Mario,  MD, PhD, FESC, FACC, FSCAI, FRCP, Francesco Meucci, MD.

Structural Interventional Cardiology, Department of Clinical and Experimental Medicine, Careggi University Hospital, Clinica Medica, Room 124, Largo Brambilla 3, 50134 Florence, Italy

Abstract

La chiusura percutanea dell’appendice atriale sinistra rappresenta una alternativa terapeutica per la prevenzione del rischio cardioembolico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare ad elevato rischio emorragico. Lo studio preprocedurale della morfologia e delle dimensioni auricolari rappresentano uno step chiave per garantire un impianto di successo. Il nostro caso clinico descrive l’utilizzo di un programma di simulazione 3D (FEops NV, Ghent, Belgium) applicato allo studio di un paziente con auricola sinistra con morfologia atipica (a coda di balena) che ha permesso un corretto posizionamento di sistema Watchman.

Introduzione

La chiusura percutanea dell’appendice atriale sinistra è una procedura efficace nella prevenzione degli eventi cardioembolici e dello stroke ischemico in caso di fibrillazione atriale non valvolare ed è una valida alternativa all’anticoagulazione nei pazienti con storia di sanguinamento¹. Sebbene siano riconosciute diverse morfologie di auricola sinistra, ne sono state identificate 4 prevalenti: cactus, windsock (o a manica di vento), cavolfiore e chicken wing (ala di pollo)². Le conformazioni che non ricadono in queste categorie richiedono un’analisi pre-procedurale più accurata per ottenere una corretta selezione del device e un impianto ottimale.

Questo case-report illustra l’importanza di un programma di simulazione 3D, sviluppato da FEops (FEops NV, Ghent, Belgium) basato sulle immagini TC, che permette di selezionare la proiezione di lavoro e il tipo di device da impiantare, predicendone la posizione e il grado di compressione finale.³

Caso clinico

Un uomo di 62 anni con storia di fibrillazione atriale permanente (CHA2DS2-VASc = 2) in terapia con Warfarin viene riferito al nostro centro per sottoporsi a chiusura di auricola sinistra a seguito di sviluppo di ematoma cerebellare nel Dicembre 2020. Da segnalare in anamnesi adenocarcinoma uroteliale di basso grado sottoposto ad intervento di resezione transuretrale di tumore della vescica (TURBT) ed un recente intervento chirurgico di rimozione di adenocarcinoma polmonare localizzato.

La TC pre-procedurale mostrava una anatomia dell’auricola estremamente sfavorevole, con un breve collo e due lobi prossimali simmetrici opposti e speculari l’uno all’altro, misurando una landing zone di 16 x 22 mm ed una profondità di impianto pari a 12 mm.

Vista questa rara anatomia, altresì nota come auricola a coda di balena, abbiamo deciso di ottenere una predizione dell’impianto mediante il supporto della piattaforma online sviluppata da FEops HEARTguide. Il software FEOps è in grado di simulare device di varie dimensioni e diverse profondità di impianto, proponendo il modello pre-operatorio più adatto all’anatomia riscontrata tramite imaging. Nel nostro caso FEOps ha suggerito l’impianto prossimale di un dispositivo Watchman 24 mm con una compressione finale predetta di circa il 10%, un buon grado di apposizione in assenza di eccessiva protrusione in atrio sinistro (Figura 1).

La procedura è stata eseguita in anestesia generale, sotto guida transesofagea (ETE) ed angiografica.

L’esame transesofageo ha confermato la morfologia bilobata a coda di balena con un diametro della landing zone di 19×15 mm e una profondità massima di circa 12 mm, in assenza di trombi.

Utilizzando un delivery system di 14F, abbiamo impiantato un Watchman Flex device 24 mm (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) nella porzione prossimale dell’appendice atriale sinistra, come pianificato dalla piattaforma. Dopo due tentativi di impianto prossimale, il device risultava posizionato verso il lobo inferiore, lasciando un ampio leak intorno al lobo opposto. Spingendolo verso l’ostio dell’auricola, con una delicata trazione si è ottenuta una posizione centrale, simmetrica e stabile al “push and pull” test.  La posizione finale del device e la deformazione sono state confermate sia tramite ecografia transesofagea che all’angiografia, con un risultato simile a quello predetto da FEops (Figura 2). Il decorso clinico post-procedurale si è svolto in modo regolare, il paziente è stato dimesso a domicilio due giorni dopo la procedura. In considerazione della storia di elevata diatesi emorragica veniva impostata terapia domiciliare con Cardioaspirina a seguito di tre mesi di doppia terapia antiaggregante. Al controllo eseguito tramite ETE a a 45 giorni, il device risultava nella corretta posizione, senza evidenza di leaks né embolizzazione o trombi (Figura 3)

Discussione

Nella pratica comune, la selezione dei device per chiusura di auricola sinistra è ancora basata su misurazioni ecocardiografiche 2D, sebbene l’uso della TC stia assumendo sempre di più un ruolo cruciale nel planning pre-procedurale data la sua non invasività e l’entità di informazioni che fornisce^4,5. Per ottenere un’analisi ancora più completa, FEops Heart guide ha sviluppato una piattaforma di simulazione online che permette di riprodurre l’interazione tra diversi device e la specifica anatomia del paziente, applicabile a diversi setting quali ad esempio la sostituzione percutanea di valvola aortica o la chiusura di appendice atriale sinistra⁶.

Il nostro caso mostra i vantaggi di utilizzare questa piattaforma di simulazione in una delle morfologie più complesse di auricola sinistra, la cosiddetta auricola a coda di balena, con una profondità di impianto di soli 12 mm. Un device con un lobo e un disco, quale l’Amplatzer Amulet è stato già adoperato con successo in presenza di tale anatomia e descritto in letteratura⁷. Tuttavia, il nostro scenario non offriva profondità sufficiente per questa “sandwich technique”, con il rischio di successivo prolasso del dispositivo. In considerazione dell’analisi eseguita dal software veniva consigliato l’utilizzo di un dispositivo ball-shape quale il Watchman FLX. Tale device infatti durante l’impianto tende inizialmente a lasciare un leak e, una volta rilasciato, deve essere posizionato adeguatamente nella porzione centrale dell’ostio dell’auricola rischiando sotto-compressione e instabilità. FEops ha rappresentato un punto di forza del planning pre- procedurale del nostro paziente, in quanto ha permesso non solo di selezionare il tipo e la misura del device ma anche il giusto posizionamento per evitare leakage.

Le auricole con anatomie sfavorevoli si associano ad un elevato rischio di procedure lunghe, complesse ed economicamente dispendiose, spesso con la necessità di testare molteplici device al fine di scegliere quello più adeguato. L’esecuzione di una corretta pianificazione avvalendosi di tutte le metodiche a disposizione dovrebbe essere indipendente dall’esperienza dell’operatore. Come dimostrato dal nostro centro, un aiuto può derivare anche dai modellini 3D ottenuti dalle scansioni TC volume rendered che permettono impianti personalizzati⁸.

Quello descritto è il primo caso di auricola con anatomia a coda di balena trattato mediante un ball shape device. Anche se al momento non ci sono trials sull’applicazione di FEops HEARTguide alla selezione dei Watchman Flex devices, questo caso mostra nuovi spunti sulla possibile applicazione di tale piattaforma agli scenari più complessi ai fini di evitare mismatches, errori procedurali e ottenere i migliori outcome clinici.

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Carmen Spaccarotella¹, Annalisa Mongiardo¹, Sabato Sorrentino¹, Alberto Polimeni¹, Maria Petullà², Salvatore De Rosa¹, Ciro Indolfi¹

¹ Divisione di Cardiologia, Centro di Ricerche delle Malattie Cardiovascolari, Università degli Studi “Magna Graecia”, Catanzaro

² Divisione di Radiologia, Università degli Studi “Magna Graecia”, Catanzaro

ABSTRACT

Presentiamo il caso di un paziente con stenosi aortica severa e calcificazioni diffuse a livello degli accessi vascolari periferici sottoposto a sostituzione valvolare aortica percutanea (TAVI), per il quale l’impianto di una valvola self-expandable da 34 mm è risultato possibile solo dopo l’utilizzo della litotrissia intravascolare (IVL). Dopo l’efficace posizionamento della protesi valvolare, tuttavia, è stata notata una importante complicanza coinvolgente il sito di accesso arterioso, che ha reso necessario l’impianto di uno stent ricoperto a livello dell’arteria femorale.

CASO

Un uomo di 82 anni, con anamnesi positiva per ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale permanente, diabete mellito di tipo 2, BPCO severa, ateromasia carotidea e pregressa abitudine tabagica, già sottoposto ad intervento di protesi d’anca destra, veniva ricoverato presso il nostro centro con sintomi di scompenso cardiaco di classe NYHA 3, tra cui soprattutto la dispnea da sforzo lieve. L’ecocardiogramma all’ingresso documentava: stenosi valvolare aortica di grado severo (con gradiente medio 48 mmHg ed area valvolare 0,7 cm²), dilatazione dell’atrio sinistro, insufficienza mitralica di grado moderato, ipertensione polmonare di grado severo (PAPs 75 mmHg) e lieve riduzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (FE 52%). Data l’età avanzata del paziente e le numerose comorbidità, l’Heart Team optava per una sostituzione valvolare aortica di tipo percutaneo (TAVI).

Si procedeva pertanto all’esecuzione di una angioTC per la valutazione delle dimensioni valvolari e dell’eventuale presenza di malattia coronarica e/o di stenosi a livello degli accessi vascolari periferici. Come mostrato nella fig. 1, l’arteria femorale comune destra presentava diffusa ateromasia calcifica con placche circonferenziali responsabili di una importante riduzione del lume vasale (diametro minimo 4,1 mm) e con evidenza di ulcera penetrante aterosclerotica (fig. 1C). L’arteria femorale controlaterale, nonostante la presenza di ateromasia calcifica, non mostrava invece particolari tortuosità ed aveva un diametro vasale accettabile (diametro minimo 5,5 mm) (fig. 1B).

Alla luce di questi riscontri, e dato che l’annulus valvolare risultava essere di 92 mm, si optava per l’impianto di una valvola self-expandable da 34 mm (Medtronic Evolut R) e per l’utilizzo dell’arteria femorale comune sinistra come sito di accesso principale; il vaso di destra veniva invece esclusivamente utilizzato per il posizionamento di un safety wire per l’asse controlaterale. Durante questo step si procedeva alla verifica del corretto posizionamento della guida nell’arteria femorale superficiale e non si notavano dissezioni o rotture della parete vasale. Tuttavia, data l’impossibilità di attraversare l’arteria femorale comune con il sistema di delivery per la valvola scelta, sia in presenza che in assenza dello sheath, si decideva di utilizzare la litotrissia intravascolare (IVL) con sistema Shockwave per ridurre le stenosi. Si procedeva quindi a quattro cicli di IVL utilizzando un pallone 7 x 60 mm dilatato fino a 6 atm; al termine degli stessi, risultava quindi possibile il superamento della criticità e si riusciva ad impiantare con successo la protesi valvolare attraverso un introduttore 20 F (fig. 2).

Tuttavia, nella fase conclusiva della procedura, alla luce dell’inefficacia di due sistemi di chiusura Proglide, si procedeva all’esecuzione di un’angiografia periferica, che mostrava una lunga dissezione con origine a partire dal segmento distale dell’arteria iliaca esterna (fig. 3A) ed estensione fino al sito di accesso, con evidenza di rottura di parete (fig. 3B). Pertanto, si decideva di impiantare uno stent ricoperto Viabahn 7 x 50 mm nell’arteria femorale comune sinistra, seguito da multiple postdilatazioni con pallone 8 x 20 mm. Alla fine della procedura si notava la completa ricanalizzazione del vaso senza extravasazione di mezzo di contrasto, con persistenza della dissezione distale dell’arteria iliaca lontano dal sito di accesso (fig. 3C).

Il paziente veniva quindi trasferito presso la nostra UTIC in condizioni cliniche ed emodinamiche stabili; l’ecocardiogramma post-procedurale documentava il corretto posizionamento della protesi, ed il gradiente transvalvolare medio risultava essere di 7 mmHg. Dopo un totale di dieci giorni di degenza, ed in assenza di ulteriori complicanze degne di nota dopo l’intervento, il paziente veniva infine dimesso in buone condizioni di salute. Il follow-up clinico ed ecografico eseguito dopo sei mesi dimostrava buona pervietà dei vasi e perfusione degli arti, in assenza di sintomatologia.

DISCUSSIONE

La sostituzione valvolare aortica percutanea è una strategia efficace per il trattamento della stenosi aortica severa soprattutto nei pazienti a rischio più alto, e si è dimostrata superiore alla chirurgia quando eseguita utilizzando un sito di accesso arterioso transfemorale. (1-4) Tuttavia, un numero significativo di soggetti potrebbe non essere eleggibile per questo tipo di approccio a causa della presenza di vasculopatia periferica e/o severa ateromasia calcifica. L’utilizzo della litotrissia intravascolare, grazie alla riduzione delle calcificazioni a livello intimale e medio ed all’aumento della compliance vascolare, potrebbe permettere l’estensione dell’approccio transfemorale ad un gruppo più ampio di pazienti. (5-7) Nel caso in questione, questa tecnica ha permesso di procedere in maniera efficace all’impianto della protesi valvolare con un supporto di calibro importante (sheath da 20 F), nonostante la complessa anatomia.

La IVL non è però esente da complicanze, compresa la possibile dissezione del vaso, documentata in circa il 14,6% dei casi, di cui 0,9% portano a limitazione del flusso. (8) Nel nostro caso si è verificata una lunga dissezione a carico dell’asse iliaco-femorale e la rottura della parete dell’arteria femorale in prossimità del sito di accesso. La TAVI in pazienti che presentano vasi severamente calcifici e stenotici rimane una procedura di non semplice esecuzione anche con l’aiuto di devices che migliorano la compliance vascolare, e in alcuni casi potrebbe essere necessaria la riparazione di eventuali lesioni. L’utilizzo di stent ricoperti sull’asse vascolare iliaco-femorale può portare esso stesso ad ulteriori complicanze, come le trombosi e le restenosi intrastent, l’occlusione di vasi collaterali ed i difetti di perfusione a carico degli arti inferiori. Tuttavia, in situazioni di emergenza, l’approccio intravascolare permette nella maggioranza dei casi una efficace riparazione del danno ed una rapida riperfusione dell’arto. Inoltre, in casi come questo può essere utile l’inserzione di una guida nel vaso controlaterale, da poter utilizzare in caso di necessità.

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Dario Fabiani¹, Marco Tontodonato¹, Dario Catapano¹, Francesco Loffredo¹

1. Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Ospedale Monaldi, Napoli

Abstract

La miocardite è una malattia infiammatoria del muscolo cardiaco che riconosce diverse cause. Il suo decorso clinico può variare da forme paucisintomatiche fino a casi di shock che necessitano di supporto farmacologico e/o meccanico al circolo¹. La mortalità risulta elevata nelle forme a esordio fulminante ed è pertanto necessario un rapido e corretto inquadramento eziologico. Riportiamo il caso clinico di un paziente di 24 anni con riscontro  di shock cardiogeno secondario a miocardite fulminante. Il corretto inquadramento clinico-diagnostico e il rapido inizio di una terapia corticosteroidea ad alte dosi sono risultati fondamentali ai fini del miglioramento della prognosi.

Caso Clinico

Presentiamo il caso clinico di un giovane di 24 anni, fumatore, obeso, in assenza di farmaco allergie degne di nota e di familiarità per morte cardiaca improvvisa e/o cardiopatie congenite, fino a quel momento in apparente stato di buona salute. Tale paziente si è presentato al Dipartimento di Emergenza e Accettazione lamentando storia di febbre (T 40°C) da circa 7 giorni, associata a sensazione di malessere generale e dispnea. L’esame obiettivo ha rivelato ipotensione (PA 90/60 mmHg) e linfoadenopatia in sede cervicale, tachicardia (Fc 120 bpm) e tachipnea (Fr 40 atti respiratori/min).

L’ECG mostrava tachicardia sinusale con bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche e anomalie diffuse della ripolarizzazione ventricolare. L’emogasanalisi arteriosa evidenziava acidosi metabolica con iperlattacidemia e ipossiemia (SaO2 96% in FiO2 40%). Gli esami di laboratorio eseguiti in urgenza, mostravano una spiccata leucocitosi neutrofila (GB 47.900/mm3 con 94% di neutrofili) e aumentati livelli ematici dei seguenti markers: creatinina, AST/ALT, troponina I ad alta sensibilità, CK-MB massa PCT, PCR e NTpro-BNP. All’ecocardiogramma trans toracico si evidenziava un ventricolo sinistro globalmente ipocinetico con severa riduzione della funzione sistolica globale (FE 30%, GLSa -7,3%, SVi 26 ml/mq) associato a insufficienza mitralica e tricuspidale funzionale di grado moderato, versamento pericardico e vena cava inferiore dilatata e ipocollassante.

È stato inoltre eseguita un’analisi post hoc della funzionalità ventricolare sinistra tramite la tecnica del 2D-speckle tracking echocardiography (2D-STE) che mostrava un ridotto global longitudinal strain (GLS) (Figura 1). Eseguiva inoltre, presso il DEA, TC torace (versamento pleurico in assenza di segni di infiammazione polmonare), TC addome (epatosplenomegalia, linfoadenomegalie in sede lombo-aortica) ed ecografia del collo (multiple linfoadenomegalie confluenti lungo la catena laterocervicale e sopraclaveare sinistra).

Veniva, quindi, trasferito presso la nostra UTIC dove si confermava lo stato emodinamico di shock e dove il paziente veniva sottoposto a monitoraggio invasivo della pressione arteriosa sistemica e della pressione venosa centrale. E’ stato applicato un supporto  farmacologico al circolo tramite inotropi (dobutamina endovena) ed è stata introdotta antibioticoterapia empirica ad ampio spettro. Al momento del trasferimento, il paziente presentava un punteggio SOFA pari a 7.  

Le emocolture eseguite sono risultate negative. La RT-PCR su tampone naso-faringeo per ricerca del genoma di SARS-CoV2 e dei principali virus respiratori era negativa. Risultavano negativi anche i test sierologici per la ricerca dei seguenti agenti patogeni: parvovirus B19, HBV, HCV, HIV, Toxoplasma, Mycoplasma, Coxsackievirus, Rickettsia, Bartonella, Borrelia, CMV e EBV. I test per dosaggio di ANA, ENA, lupus anticoagulant, anti-dsDNA, anti-cardiolipina, anti-beta2-microglobulina e fattore reumatoide presentavano esito negativo.

Dopo un giorno dal trasferimento presso la nostra UTIC, in assenza di miglioramento delle condizioni cliniche e dello stato emodinamico di shock, il paziente veniva sottoposto a cateterismo cardiaco destro, che confermava lo stato di bassa gittata con elevati valori di pressione di riempimento post-capillare (PAWP: 15 mmHg). Vista la clinica, in considerazione del sospetto di miocardite, è stata contestualmente eseguita una biopsia endomiocardica del ventricolo destro. L’esame istologico evidenziava la presenza di un infiltrato infiammatorio diffuso con prevalenza di linfociti NK, seguiti da T helper (CD4+) e da sporadici linfociti T soppressori (CD8+) (Figura 2). La RT-PCR praticata sui campioni bioptici risultava negativa per SARS-CoV2, Cytomegalovirus, EBV, HHV6, Parvovirus B-19, Adenovirs ed Enterovirus.

Dopo il riscontro istologico indicativo di infiammazione miocardica e del quadro clinico compatibile con miocardite fulminante, veniva introdotta una terapia corticosteroidea ad elevate dosi con 1.000 mg di metilprednisolone endovena al giorno per 3 giorni consecutivi. In seguito all’inizio della terapia corticosteroidea, si è osservato un rapido ed efficace miglioramento delle condizioni cliniche del paziente e degli esami di laboratorio (livelli ematici di GB, troponine, NTproBNP, AST/ALT, PCR e PCT rientrati nei limiti della norma). A stabilizzazione avvenuta del quadro emodinamico, è stata introdotta una terapia farmacologica anti-scompenso.

L’ecocardiogramma pre-dimissione (Figura 3) mostrava una completa ripresa della funzione contrattile globale (FE 60%; GLSa -18%), in assenza di segni di congestione centrale e/o periferica.

La cardio-RMN pre-dimissione confermava una normale geometria e contrattilità bi ventricolare. In particolare, non venivano riscontrate aree di elevata intesnsità di segnale nelle sequenze T2 escludendo edema regionale miocardico, mentre si evidenziava un’area di estensione limitata di “late gadolinium enhancement” a distribuzione supepicardica/intramiocardica a livello della parete postero-laterale del ventricolo sinistro (compatibile con danno miocardico di natura non ischemica).

Discussione

La miocardite fulminante è una delle forme di presentazione clinica dell’infiammazione miocardica, che include uno stato di shock cardiogeno con funzione ventricolare severamente ridotta e possibili aritmie maligne. La miocardite inoltre è una causa importante di morte cardiaca improvvisa, rappresentando un burden del 7% dei bambini-giovani adulti e tra il 5 e il 12% nei giovani atleti⁶. Le cause principali di miocardite/cardiomiopatia infiammatoria includono l’origine infettiva (tra cui prevalgono le infezioni virali), la miocardite immuno-mediata e quella tossica (data da farmaci, metalli pesanti, agenti fisici, ormoni)⁷. Lo studio dei fattori causali è fondamentale per un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico nell’ambito di una patologia la cui gestione è fortemente variabile da paziente a paziente. Nel caso proposto, in seguito a consulenza reumatologica, sulla scorta dei dati clinici, laboratoristici e strumentali è stata, posta diagnosi di malattia di Still dell’adulto (adult onset Still disease, AOSD), una rara patologia infiammatoria sistemica a eziologia sconosciuta.

Il quadro clinico descritto, infatti, rispettava i criteri diagnostici di Yamaguchi². La diagnosi di AOSD, infatti, è stata posta sulla base della presenza di miocardite, febbre, linfoadenomegalia poli-distrettuale, epatosplenomegalia ed ipertransaminasemia in presenza di test sierologici immunologici e di ricerca di agenti patogeni con esito negativo. La patogenesi della malattia è immuno-mediata, e si basa sulla insorgenza di uno “storm” citochinico (IL-1, IL-6, TNF-α) in soggetti con una predisposizione genetica, che determina uno stato infiammatorio sistemico con coinvolgimento multi-organo³. Sebbene il coinvolgimento cardiaco più frequente sia a carico del pericardio⁴, è descritto anche un esordio acuto del quadro clinico con insorgenza di miocardite, soprattutto in giovani di sesso maschile⁵.

Il corretto inquadramento diagnostico multidisciplinare, l’esclusione dello stato settico e il precoce inizio di una terapia corticosteroidea ad elevate dosi sono risultati fondamentali ai fini prognostici.

Dopo 6 mesi di follow-up, il paziente risulta asintomatico con quadro laboratoristico, elettrocardiografico ed ecocardiografico nella norma.

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Vincenzo Battaglia*, MD; Dario Donia*, MD; Alessia Chiara Latini*, MD; Gianluca Mincione*, MD; Cristina Panico, PhD; Elena Corrada, MD; Lorenzo Monti, MD; Antonio Frontera, PhD.

IRCCS Humanitas, Rozzano, Italia

Abstract

La cardiomiopatia aritmogena (ACM) può manifestarsi durante il follow-up con un quadro atipico (definito “hot phase”) caratterizzato da dolore toracico, rilascio di enzimi di miocardiocitonecrosi ed alterazioni elettrocardiografiche, in assenza di anomalie coronariche. Diverse evidenze supportano l’ipotesi che episodi ricorrenti simil-miocarditici possano accompagnare l’evoluzione della malattia in soggetti geneticamente predisposti¹.

Il caso presentato è emblematico di come attraverso il processo infiammatorio siano stati indotti dei cambiamenti fenotipici, dirimenti nel porre diagnosi definitiva di ACM, sebbene inizialmente tale ipotesi diagnostica fosse poco sospetta.

Caso clinico

Il paziente è un ragazzo di 17 anni che accedeva in PS per arresto cardiocircolatorio (ACC) testimoniato, durante partita di pallacanestro, in assenza di prodromi. Al monitor veniva registrata fibrillazione ventricolare, interrotta da singola scarica elettrica (1 DC-shock) con successivo ripristino della circolazione spontanea (ROSC).

In anamnesi non compariva familiarità per malattie cardiovascolari o morte cardiaca improvvisa (SCD). Entrambi i genitori non presentavano precedenti cardiologici. L’anamnesi patologica remota era muta.  All’ingresso, i parametri vitali e l’esame obiettivo risultavano nella norma. Si segnalava minimo movimento delle troponine, in progressiva riduzione nei giorni successivi al ricovero (da 26,1 ng/L a 8,2 ng/L), assenza di disionie, non compromissione della funzione renale. All’ECG d’ingresso si registrava ritmo sinusale con lieve ritardo di conduzione intraventricolare destro (terminal activation duration <55 ms, misurato dal nadir dell’onda S alla fine del QRS), con onde T invertite in V1-V2, in assenza di QRS frammentato o onde epsilon (figura 1).

All’ecocardiogramma transtoracico si documentava una lieve dilatazione del ventricolo destro (ATDi=14.7cm2/m2) con conservata funzione di pompa (TAPSE 21 mm), in assenza di chiare aree di bulging/aneurisma/discinesia. La.TC coronarica escludeva origine anomala delle coronarie. Alla RM cuore basale si evidenziava lieve dilatazione biventricolare (VTD VS = 210 ml, VTD VD = 270 ml) con funzione sistolica ai limiti inferiori (FE VS = 55 %, FE VD = 45%), in assenza di alterazioni miocardiche tissutali o della cinesi segmentaria. Tempo T1 (circa 1000±30 ms) e T2 (circa 45±4 ms) miocardico di valore globalmente normale, in assenza di aree di delayed enhancement.

Venivano eseguiti i test provocativi con flecainide (2 mg/kg somministrati in 10 minuti, con valutazione ripetitiva del tracciato con derivazioni standard e derivazioni precordiali ‘alte’) ed isoproterenolo (infusione di 45 µg/min in 3 minuti) che risultavano rispettivamente non conclusivi per pattern di Brugada e/o tachiaritmie ventricolari sostenute indotte. All’ ECG-Holter delle 24 ore, si documentava extrasistolia ventricolare (BEV isolati 1252, di cui almeno 500 a morfologia BBSn ad asse superiore).

Allo studio elettrofisiologico endocavitario, durante la stimolazione adrenergica con isoproterenolo, si osservava l’insorgenza di extrasistolia ventricolare di due diverse morfologie: la prima con morfologia compatibile con origine dal sistema di Purkinje destro (tipo BBSn, positività in D1, aVL. Negatività in DII, DIII, aVF. Piccola onda R in V1. Transizione in V6; la seconda morfologia (meno frequente) compatibile con origine dal tratto efflusso del ventricolo destro (RVOT) (transizione in V4, BBSn, asse inferiore).

A seguito di decisione collegiale, in prevenzione secondaria, veniva impiantato defibrillatore sottocutaneo (S-ICD).

Dopo alcuni giorni di degenza, a distanza dalle procedure interventistiche, si riscontrava occasionalmente, in assenza di sintomi, incremento dei valori di troponina ad elevata sensibilità (hsTnI), con picco fino a 30.000 ng/L. All’ECG veniva registrata un’accentuata inversione dell’onda T in V2. Alla coronarografia eseguita successivamente si documentava albero coronarico esente da stenosi, test all’acetilcolina negativo per vasospasmo e ventricolografia destra con aspetto “a pila di piatti”⁸. Con i limiti procedurali legati all’impianto dell’S-ICD, si ripeteva RM che mostrava, rispetto alla precedente, una riduzione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (FE VS 52%) con comparsa di ipocinesia della parete inferiore e infero-laterale nei segmenti medio-apicali, contestualmente ad una dilatazione del ventricolo destro con funzione di pompa depressa (FE VD 34%), in presenza di area acinetica in apice e di ipocinesia del tratto di afflusso (figura 2).

Al monitoraggio telemetrico, veniva segnalata la presenza di extrasistoli ventricolari, in un caso organizzate in breve run di tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS), ad asse superiore e morfologia a blocco di branca destra; al successivo ECG di superficie si aveva presenza di onde T negative da V4 a V6, reperti non riscontrati precedentemente.

Dunque, in accordo con i criteri di Padova 2020, si poneva diagnosi clinica definitiva per cardiomiopatia aritmogena (ACM) biventricolare⁷.

Discussione

La cardiomiopatia aritmogena è una malattia primitiva del miocardio che coinvolge il ventricolo destro, sinistro o entrambi, caratterizzata da sostituzione fibro-adiposa di tessuto miocardico, in grado di condizionare una disfunzione ventricolare globale e/o regionale e predisporre a potenziali aritmie ventricolari fatali, soprattutto nei giovani atleti, indipendentemente dalla severità della disfunzione.  La prevalenza della patologia si stima essere 1:2000-1:5000 nella popolazione generale⁷. Studi di genetica molecolare hanno dimostrato un‘associazione tra l’ACM e alterazioni dei geni codificanti per le proteine strutturali delle giunzioni intercellulari: quelle più comuni sono a carico delle proteine desmosomiali, come placofillina (PKP2), desmoplachina (DSP), desmogleina (DSG2), e in misura minore delle proteine non desmosomiali, come fosfolambano (PLN), filamina-C (FLNC), laminina A/C (LMNA)¹.

Sebbene la malattia nella sua forma “classica” (ARVC) si caratterizzi per un precoce coinvolgimento del ventricolo destro, con un interessamento del ventricolo sinistro nelle fasi avanzate, in letteratura ci sono crescenti evidenze di varianti fenotipiche con precoce coinvolgimento del ventricolo sinistro, che può evolvere parallelamente (variante “biventricolare”), come il caso riportato, o prevalere rispetto a quello del ventricolo destro (variante a “dominanza sinistra”, ALVC).

Data l’assenza di alterazioni patognomoniche per la malattia, in accordo con i criteri di Padova 2020, la diagnosi di ACM si basa su un approccio multiparametrico che tiene conto di parametri morfo-funzionali e strutturali, elettrocardiografici, di imaging e genetici, nonché della storia clinica e familiare del paziente, raggruppati in 6 categorie^1,7.

Nel caso esaminato, il paziente all’ingresso non manifestava un fenotipo conclamato per forma “classica” di cardiomiopatia aritmogena, sia per la modalità atipica d’esordio (ACC secondario a fibrillazione ventricolare, più caratteristico di ALVC)⁸, sia per il soddisfacimento di un solo criterio minore di ARCV – presenza di onde T negative in V1 e V2 in assenza di blocco di branca destra completo.

Pertanto, l’approccio adottato è stato quello di condurre degli accertamenti diagnostici volti ad escludere le principali cause di aritmie ventricolari maligne nella popolazione giovanile.

L’assenza di ipertrofia settale interventricolare all’ecoscopia permetteva di escludere una cardiomiopatia ipertrofica, prima causa epidemiologica di SCD nel giovane atleta.³

Anche in considerazione del fatto che la risonanza magnetica cardiaca non evidenziasse inizialmente alterazioni della cinesi, presenza di late gadolinium enhancement (LGE) o franche alterazioni morfo-strutturali, il fenotipo non lasciava propendere per una specifica cardiomiopatia. 

All’ECG di superficie l’intervallo QT corretto risultava nei limiti di norma, dunque non suggestivo di sindrome da QT lungo (LQTS) o da QT corto (SQTS), e non evidenziava sopraslivellamento del punto J, nel sospetto di early repolarization syndrome. ⁹

Il test alla flecainide non ha slatentizzato un pattern di Brugada. ¹⁰ Allo stesso modo, al fine di valutare la risposta al trigger adrenergico, potenzialmente responsabile dell’arresto nel sospetto di tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT), si decideva di sottoporre il paziente a test provocativo con isoproterenolo: non è stata indotta alcuna aritmia ventricolare sostenuta ¹¹. Veniva unicamente osservata la comparsa di notched T-waves parallelamente ad incremento dell’intervallo QT corretto rispetto al basale (461 ms versus 425 ms): benchè questi ultimi reperti facessero propendere per un fenotipo LQTS2, il trigger psico-fisico – e non sensoriale (uditivo) – dell’evento aritmico poco correlava con tale sindrome.   

Escluse cause cardiache strutturali, ischemiche e primitive, in assenza di un substrato di FV, si prendeva in considerazione la fibrillazione ventricolare idiopatica (IVF) come plausibile eziologia (causa di SCD nei giovani adulti dal 14% al 23% dei casi)¹²: tale ipotesi era avvalorata dal fatto che alla telemetria e al SEF fossero stati registrati BEV isolati, con verosimile origine dalle fibre destre del Purkinje e da RVOT, tra i siti più frequentemente coinvolti nella genesi di IVF.⁴

Solamente in seguito al sostanziale rialzo troponinico in assenza di dolore toracico, alla luce delle alterazioni regionali della cinesi e delle dilatazioni di entrambi i ventricoli – riscontrate alla successiva RM – e dei concomitanti eventi aritmici a partenza dai segmenti del ventricolo sinistro morfostrutturalmente alterati, è stato possibile porre diagnosi “definitiva” di ACM nella variante biventricolare.

Analogamente al caso presentato, è stata recentemente descritta in letteratura una forma  simil-miocarditica – piuttosto atipica – di presentazione della malattia (“hot phase”)^1,6, frequentemente segnalata nei giovani (27±16 anni).

CONCLUSIONI

Nell’ambito dello spettro fenotipico della ACM, i dati strumentali ed elettrocardiografici inizialmente raccolti apparivano maggiormente suggestivi per un variante destra (ARVC): ciononostante, come descritto in letteratura la modalità d’esordio dell’ACC (FV) poco correlava con una forma classica della patologia⁷. Il caso riportato enfatizza come solo esclusivamente a seguito di un evento simil-miocarditico, proprio della storia naturale della malattia (“hot phase”), sia stato slatentizzato un fenotipo prima misconosciuto con coinvolgimento del ventricolo sinistro, giustificando la fibrillazione ventricolare come onset clinico.

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Andrea Faggiano ¹, Marco Vicenzi ¹, Stefano Carugo ¹

¹ Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, Dipartimento di Medicina Interna, Unità Operativa di Cardiologia, Università di Milano, Italia.

Abstract

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 70 anni con anamnesi di Sclerosi Sistemica a coinvolgimento multiorgano giunta alla nostra attenzione per effettuare un test da sforzo cardiopolmonare (CPET) per dispnea ingravescente. Il CPET mostrava una severa riduzione della capacità aerobica secondaria a spiccata limitazione cardiogena. L’ecocardiogramma evidenziava una severa ipertrofia ventricolare sinistra, asimmetrica, a prevalenza settale. Dall’anamnesi emergeva la familiarità per morte improvvisa, sindrome del tunnel carpale bilaterale, rottura non traumatica del capo-lungo del bicipite configurando così la difficile diagnosi differenziale fra tre entità cliniche: cardiopatia sclerodermica a fenotipo ipertrofico, sclerosi sistemica associata ad amiloidosi cardiaca, sclerosi sistemica associata a cardiomiopatia ipertrofica. L’approccio multimodale di imaging sequenziale, combinato all’esecuzione dell’analisi genetica ci permetteva di raggiungere la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica e di condurre lo screening genetico e fenotipico nei famigliari di primo grado della paziente.

Caso Clinico

La paziente del nostro caso clinico è una donna di 70 anni affetta dal 1988 di Sclerosi Sistemica (SS) con coinvolgimento multiorgano (fenomeno di Raynaud, esofagopatia, coinvolgimento intestinale, artrite, calcinosi, teleangectasie). In anamnesi mai segnalato coinvolgimento sclerodermico cardiaco e/o ipertensione polmonare. Giungeva alla nostra attenzione tramite il centro unico di prenotazione regionale per l’esecuzione di un test ergometrico cardiopolmonare (CPET), richiesto dal centro di riferimento in considerazione della dispnea ingravescente per sforzi lievi (classe NYHA II-III) lamentata dalla paziente negli ultimi mesi.

Portava in visione l’ultimo ecocardiogramma, eseguito nel 2018, il quale mostrava lieve ipertrofia settale, normali dimensioni biventricolari, normale cinesi segmentaria e funzione sistolica globale, dilatazione atriale sinistra lieve, disfunzione diastolica di I° grado ed un basso rischio ecocardiografico di ipertensione polmonare. Le prove di funzionalità respiratorie recenti (2021) risultavano nella norma. L’elettrocardiogramma (ECG) basale effettuato prima del CPET rilevava segni di ipertrofia ventricolare sinistra con T negative in V3-V4-V5. Essendo la paziente di esile corporatura e tendente alla sarcopenia, il CPET veniva effettuato con una rampa blanda di incremento pari a 5 W/min.

L’esame veniva interrotto precocemente a 27 W per dispnea (BORG scale semplificata = 9) ed esaurimento muscolare (BORG scale semplificata = 8), risultava appena massimale per quoziente respirato (RQ = 1.1) e sottomassimale per frequenza cardiaca (FC = 103 bpm, 70% della massima frequenza cardiaca predetta). Dal CPET emergeva un quadro di severa riduzione della capacità di esercizio aerobico (consumo di ossigeno al picco, VO2 peak pari a 9.9 ml/kg/min, ossia il 42% del predetto. Figura 1 A) secondario a spiccata limitazione cardiogena (polso dell’ossigeno = 4 ml/battito, ossia il60% del predetto, con plateau precoce e sostenuto. Figura 1 B) associata ad inefficienza ventilatoria (slope del rapporto ventilazione – volume di anidride carbonica, VE/VCO2 slope = 39.9, ossia il 139% del predetto. Figura 1 C) in assenza di limitazione respiratoria.

In considerazione del quadro elettrocardiografico basale e del CPET si decideva di eseguire durante la stessa seduta un esame ecocardiografico (Panel 2) che mostrava una marcata ipertrofia asimmetrica del ventricolo sinistro, maggiore a carico del setto interventricolare (18 mm), in assenza di “systolic anterior movement” e di ostruzione dinamica all’efflusso, né in basale, né durante manovra di Valsalva ed in presenza di iniziale incremento del gradiente atrioventricolare destro (Tricuspid regurgitant Jet = 3 m/s).

Dati i reperti di imaging veniva ripercorsa l’anamnesi da cui emergeva la familiarità per morte improvvisa (sorella del padre morta improvvisamente a 58 anni) che poneva il forte sospetto di cardiomiopatia ipertrofica (HCM) sottostante. Inoltre, la paziente presentava in anamnesi l’intervento di tunnel carpale bilaterale e la rottura del capo-lungo del bicipite per traumatismo minore, entrambe red-flags per amiloidosi cardiaca in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra (1).

Inoltre, in considerazione della storia di SS con coinvolgimento multiorgano, una terza opzione possibile in grado di spiegare il quadro clinico della paziente si configurava nella cardiopatia sclerodermica a fenotipo ipertrofico.

Per escludere l’opzione clinicamente più urgente, ossia l’amiloidosi cardiaca, venivano effettuate la scintigrafia miocardica con tracciante osseo e l’elettroforesi con immunofissazione sierica ed urinaria. Questi esami risultavano negativi, permettendoci così di escludere l’opzione dell’amiloidosi cardiaca. L’esame diagnostico successivo scelto fu la risonanza magnetica cardiovascolare, la quale, nonostante fosse limitata in termini di qualità dalla claustrofobia della paziente, confermava la marcata ipertrofia del ventricolo sinistro con prevalente coinvolgimento del setto interventricolare e repertava multiple aree di late gadolinium enhancement a distribuzione “patchy”, in assenza di edema (Figura 3).

Tali reperti di imaging, nonostante tipici della HCM (2), sono anche aspetto peculiare del coinvolgimento cardiaco da accumulo fibrotico della SS (3). Pertanto, per facilitare la diagnosi differenziale fra cardiopatia sclerodermica e coesistenza di HCM + SS, dopo aver ricostruito tre generazioni di albero genealogico senza individuare eventi chiave oltre a quello sopra-citato, la paziente veniva sottoposta ad un test genetico con panel customizzato per i geni responsabili delle cardiomiopatie strutturali.

In attesa dell’esito della genetica, veniva effettuata la stratificazione aritmica mediante l’esecuzione di un holter ECG delle 48 risultato negativo per eventi aritmici ventricolari ripetitivi. Sia lo Score multi-parametrico (HCM-SCD risk score) consigliato dalle Linee Guida Europee sull’HCM  (4) che l’approccio “single major risk criteria” suggerito dalla Linee Guida Americane (5) rivelavano la non indicazione all’impianto di defibrillatore impiantabile in prevenzione primaria in caso di HCM. L’esito dell’ analisi genetica mostrava la presenza in eterozigosi della variante c.2167C> G nell’esone 20 del gene myosin heavy chain 7 (MYH7), mutazione responsabile di circa il 15-25% dei casi di HCM (6). Pertanto, l’esecuzione dell’analisi genetica ci ha permesso, non solo di effettuare una diagnosi complessa, ma anche di avviare lo screening fenotipico e genetico a cascata ai familiari di primo grado della paziente, screening tuttora in corso.

Discussione e Conclusioni

Nella pratica clinica ci si trova quotidianamente ad affrontare il dilemma fra singola malattia in grado di spiegare una presentazione clinica complessa e la coesistenza contemporanea di più malattie responsabili. Sono due gli approcci clinico-filosofici contrapposti. Il primo, inconsciamente ispirato al “Rasoio di Guglielmo di Occam” (7), il quale suggerisce che la spiegazione più semplice sia quella da preferire e che pertanto sia più probabile che una sola malattia spieghi in toto la clinica del paziente. Il secondo approccio invece, sulla scia della Legge di Murphy (8) (“se qualcosa può andare storto, lo farà”) suggerisce che una manifestazione clinica complessa sia più probabilmente da imputare alla coesistenza di più malattie sottostanti.  Nel caso clinico della nostra paziente tre erano le diagnosi differenziali principali: cardiopatia sclerodermica a fenotipo ipertrofico, sclerosi sistemica associata ad amiloidosi cardiaca, sclerosi sistemica associata a cardiomiopatia ipertrofica. In tutti e tre i casi si trattava di entità cliniche relativamente rare. In Nord Italia la prevalenza di SS è di 1:400 soggetti, di cui circa il 30% mostrano un coinvolgimento cardiaco ( in primis l’ipertensione arteriosa polmonare), ossia 1: 1250 individui (9). Il fenotipo ipertrofico della cardiopatia sclerodermica è una condizione clinica solo riportata in letteratura, di cui non è nota la prevalenza e la cui peculiarità anatomo-patologica principale è l’accumulo a mosaico del materiale fibrotico nel miocardio (10) (11). Invece, l’associazione probabilistica fra SS e amiloidosi cardiaca è stimabile attorno ad 1:10’000’000 soggetti (1), mentre quella fra SS ed HCM attorno ad 1: 200 000 soggetti (5). Soltanto un approccio di imaging multimodale sequenziale combinato all’esecuzione dell’analisi genetica ci ha permesso di effettuare una diagnosi complessa e di iniziare lo screening genetico e fenotipico dei famigliari di primo grado. Pertanto, nel caso da noi riportato, la Legge di Murphy ha avuto la meglio su Rasoio di Occam.

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