Main-FIgure

Un Caso di Sindrome di Heyde

L. Fini1, M. Parollo1, R. de Caterina1

1 U.O. Cardiologia Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa

Abstract

Presentiamo il caso clinico di una paziente di 84 anni giunta alla nostra osservazione per STEMI laterale da restenosi di stent medicato su primo ramo marginale e con nota stenosi valvolare aortica severa. In prima e in seconda giornata successiva alla rivascolarizzazione percutanea (PCI), la paziente manifestava enterorragia massiva con conseguente anemizzazione. Il quadro veniva imputato alla presenza di angiodisplasia ileale. L’associazione tra stenosi aortica e sanguinamenti da angiodisplasia intestinale prende il nome di sindrome di Heyde, una condizione patologica per la quale ancora non esistono precise indicazioni per la gestione del quadro complessivo cardiologico e di diatesi emorragica.

Caso Clinico

La paziente del nostro caso clinico è una donna di 84 anni affetta da ipertensione arteriosa, arteriopatia obliterante cronica periferica e insufficienza renale cronica al IV stadio. La paziente soffriva, inoltre, di fibrillazione atriale parossistica in terapia con anticoagulanti orali diretti (Apixaban) ed era stata sottoposta un anno prima a rivascolarizzazione percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) sul primo ramo marginale  a seguito di un episodio di sindrome coronarica acuta NSTEMI. In anamnesi  presentava inoltre storia di stenosi valvolare aortica severa di natura fibrocalcifica, per la quale la paziente aveva già iniziato il percorso di valutazione in previsione di sostituzione di valvola aortica transcatetere (TAVI).

A seguito della comparsa di dolore oppressivo precordiale scarsamente responsivo ai nitrati la paziente giungeva presso il nostro Pronto Soccorso. L’ elettrocardiogramma mostrava i segni della sindrome coronarica acuta STEMI laterale per cui veniva eseguita coronarografia in emergenza, con evidenza di malattia di un vaso coronarico da restenosi di DES precedentemente impiantato. L’occlusione veniva quindi trattata con angioplastica con palloncino (POBA) a seguito di carico di aspirina e di clopidogrel come da protocollo.

Figura 1 Ecocardiogramma eseguito all’ingresso: si confermano i valori emodinamici compatibili con stenosi aortica severa ad alto gradiente (Velocità di picco maggiore di 4 m/s, gradiente transvalvolare medio maggiore di 40 mmHg, FE conservata).

L’ecocardiogramma all’ingresso ( Figura 1) confermava la presenza di stenosi valvolare aortica severa di natura fibrocalcifica (Gradiente medio 42 mmHg, velocità di picco 4,15 m/s).

In prima e in seconda giornata successive alla PCI la paziente presentava episodi di enterorragia con conseguente grave anemizzazione, per cui eseguiva trasfusione di 4 sacche di emazie concentrate. Su indicazione del gastroenterologo venivano eseguite esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e colonscopia, entrambe risultate negative per lesioni emorragiche, ma con evidenza di angiodisplasia ileale sanguinante.

La concomitante presenza di stenosi valvolare aortica e angiodisplasie ileali è descritta in letteratura come Sindrome di Heyde. Nonostante la complicanza legata all’anemizzazione, a seguito del ripristino dei corretti valori emoglobinici, veniva posta indicazione all’esecuzione di TAVI (Figura 2). L’intervento non è stato gravato da complicanze acute. A seguito della procedura non si sono più verificati episodi di franche emorragie. Tuttavia, la paziente ha presentato un episodio di anemizzazione associata a febbre con la necessità di eseguire due emotrasfusioni, dopo le quali si è mantenuta  su valori stabili di 10 mg/dL di emoglobina fino alla dimissione.

Figura 2: Immagine alla fluoroscopia di protesi valvolare aortica CoreValve.

La degenza della paziente è durata all’incirca un mese. Alla dimissione è stata prescritta  unicamente terapia anticoagulante a base di Apixaban 5 mg/die in ragione dell’alto rischio emorragico.

Discussione

Si definisce sindrome di Heyde quella condizione patologica caratterizzata da associazione tra stenosi valvolare aortica fibrocalcifica e sanguinamenti gastrointestinali ricorrenti, descritta per la prima volta nel 1958.1 L’incidenza è maggiore in pazienti che presentano un’età in genere superiore ai 65 anni. Si stima che circa 1-3% di tutti i pazienti affetti da stenosi aortica moderata o severa manifestino sanguinamenti gastrointestinali clinicamente significativi.2 Uno studio condotto da Vincentelli et al. nel 2003 ha dimostrato che dal 20 al 70% dei pazienti con stenosi aortica presenta un deficit di multimeri ad alto peso molecolare del fattore di von Willebrand (VWF), per cui i dati sulla prevalenza della sindrome di Heyde sono probabilmente sottostimati.4 La patogenesi della sindrome è legata al flusso turbolento che si instaura a livello della valvola stenotica; la turbolenza favorisce infatti la degradazione del VWF tramite l’enzima ADAMTS 13. Il deficit di VWF, primario o secondario (noto, appunto, come malattia di Von Willebrand), è alla base di difetti dell’aggregazione piastrinica e degradazione del fattore VIII della coagulazione.3 È stato visto che i valori di VWF circolanti sono inversamente proporzionali al grado di severità della stenosi aortica. Inoltre, la morbilità e la mortalità dei pazienti con stenosi aortica e concomitante sindrome di Heyde sono  peggiori rispetto a coloro che presentano la stenosi aortica isolata.5

Questi pazienti traggono beneficio dalla sostituzione della valvola difettosa? Dai dati in letteratura sembrerebbe che l’intervento di sostituzione della valvola aortica, eseguito sia attraverso  via chirurgica (SAVR) che  transcatetere (TAVI), riduca la probabilità di recidiva delle emorragie intestinali rispetto all’approccio conservativo6-9  Viene inoltre messa in luce la possibilità di valutare l’effetto della sostituzione valvolare tramite il dosaggio dei livelli di VWF.9

Conclusioni

La sindrome di Heyde è una condizione che colpisce dall’1 al 3% dei pazienti affetti da stenosi aortica moderato-severa e che attualmente non presenta da linee guida indicazioni specifiche per l’iter terapeutico. Gran parte degli studi che sono stati effettuati e i case report disponibili suggeriscono che la risoluzione della stenosi aortica comporta un miglioramento dell’interessamento gastrointestinale. Attualmente non esistono studi clinici randomizzati su larga scala capaci di fornire una chiara indicazione sul trattamento della stenosi valvolare aortica in quei pazienti con emorragie gastrointestinali ricorrenti e pertanto ci si affida all’esperienza e alla valutazione caso per caso. I pazienti affetti da stenosi aortica severa sono inoltre spesso pazienti fragili con comorbidità e maggior rischio di anemizzazione. In questi casi in cui coesiste elevato rischio trombotico a seguito di TAVI e rischio emorragico per le concomitanti angiodisplasie, grande attenzione deve essere posta nei riguardi della terapia antitrombotica/anticoagulante, con approfondita valutazione del rischio-beneficio.

Bibliografia

1.         Heyde EJNEJM. Gastrointestinal bleeding in aortic stenosis. 1958; 259: 196.

2.         Waldschmidt L, Drolz A, Heimburg P, et al. Heyde syndrome: prevalence and outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society 2021; 110(12): 1939-46.

3.         Lourdusamy D, Mupparaju VK, Sharif NF, Ibebuogu UN. Aortic stenosis and Heyde’s syndrome: A comprehensive review. World journal of clinical cases 2021; 9(25): 7319-29.

4.         Vincentelli A, Susen S, Le Tourneau T, et al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. The New England journal of medicine 2003; 349(4): 343-9.

5.         Desai R, Parekh T, Singh S, et al. Alarming Increasing Trends in Hospitalizations and Mortality With Heyde’s Syndrome: A Nationwide Inpatient Perspective (2007 to 2014). The American journal of cardiology 2019; 123(7): 1149-55.

6.         Dahiya DS, Kichloo A, Zain EA, Singh J, Wani F, Mehboob A. Heyde Syndrome: An Unusual Cause of Gastrointestinal Bleeding. Journal of investigative medicine high impact case reports 2021; 9: 2324709621997279.

7.         Pyxaras SA, Santangelo S, Perkan A, et al. Reversal of angiodysplasia-derived anemia after transcatheter aortic valve implantation. Journal of cardiology cases 2012; 5(2): e128-e31.

8.         King RM, Pluth JR, Giuliani ER. The association of unexplained gastrointestinal bleeding with calcific aortic stenosis. The Annals of thoracic surgery 1987; 44(5): 514-6.

9.         Tsuchiya S, Matsumoto Y, Doman T, et al. Disappearance of Angiodysplasia Following Transcatheter Aortic Valve Implantation in a Patient with Heyde’s Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Journal of atherosclerosis and thrombosis 2020; 27(3): 271-7.

myocardial workflow

Non-invasive myocardial work is reduced during transient acute coronary occlusion

Commento di Isabella Leo, Università Magna Graecia, Catanzaro

È noto come la tempestività nella diagnosi di ischemia miocardica acuta abbia delle ripercussioni rilevanti dal punto di vista prognostico e terapeutico. A tal riguardo, le alterazioni ecocardiografiche rappresentano uno degli eventi più precoci della cascata ischemica [1], rendendo tale esame cruciale nella valutazione di tali pazienti. L’ecocardiografia nel setting acuto è sicuramente incentrata sulla valutazione della motilità regionale dei vari segmenti miocardici; tale assessment qualitativo ha tuttavia delle ben note limitazioni e non sempre è in grado di riconoscere correttamente segni indiretti di ischemia [2]. Recentemente, la speckle tracking echocardiography (STE) ha dimostrato di discriminare con buona accuratezza aree di disfunzione ventricolare, pur avendo come limite la dipendenza dalle condizioni di carico [4]. La stima non-invasiva del Myocardial Work (MW) si propone di superare questo limite implementando le informazioni ottenute dall’ analisi strain con i valori di pressione endoventricolare, stimati a partire dal valore di pressione arteriosa periferica e dal timing degli eventi valvolari [4].

Questo lavoro ha valutato gli effetti sulla funzione ventricolare dell’occlusione coronarica acuta transitoria (TACO), ottenuta mediante gonfiaggio di catetere a palloncino per 60 secondi, su 50 pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica. I valori di MW Index (MWI) di Myocardial Constructive Work (MCW) e di MW Efficiency (MWE) si riducevano in maniera significativa durante TACO (p < 0.001 per MWI, MCW e MWE) e tornavano ai valori basali dopo riperfusione. I valori di Myocardial Wasted Work (MWW) aumentavano invece significativamente durante TACO (p=0.03). Inoltre, all’ analisi regionale il MWE si riduceva significativamente nelle aree a rischio ischemico (IRA) rispetto a quelle non a rischio con una performance diagnostica valutata mediante curve ROC che mostrava un’area under the curve (AUC) maggiore (AUC = 0.835, p<0.001) rispetto al Post Systolic Index regionale (PSI) (AUC = 0.792, p<0.001) ed al Longitudinal Strain (LS) segmentale (AUC = 0.803, p<0.001).

I risultati di questo studio dimostrano dunque l’affidabilità della valutazione non-invasiva del MW nell’identificare variazioni della performance cardiaca durante TACO. 

Bibliografia

  1. Nesto RW, K. G. (1987, Mar 9). The ischemic cascade: temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. Am J Cardiol. , p. 59(7):23C-30C.
  2. Kvitting J-PE, Wigstro¨m L, Strotmann JM, Sutherland GR. How Accurate Is Visual Assessment of Synchronicity in Myocardial Motion? An In Vitro Study with Computer-Simulated Regional Delay in Myocardial Motion: Clinical Implications for Rest and Stress Echocardiography Studies. Journal of the American Society of Echocardiography. 1999; 12(9):698–705.
  3. Choi J-O, Cho SW, Song YB, Cho SJ, Song BG, Lee S-C, et al. Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessel coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality. European Journal of Echocardiography. 2009; 10(5):695–701
  4. Russell K, Eriksen M, Aaberge L, Wilhelmsen N, Skulstad H, Remme EW, et al. A novel clinical method for quantification of regional left ventricular pressure–strain loop area: a non-invasive index of myocardialwork. European Heart Journal, 2012.

Read More:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33370359/

FFRandAge modificato

Impact of aging on the effects of intracoronary adenosine, peak hyperemia and its duration during fractional flow reserve assessment

First author: Monica Verdoia

Division of Cardiology, Department of Translational Medicine, Azienda Ospedaliera-Universitaria ‘Maggiore della Carità’, Eastern Piedmont University, Novara, Italy;

Department of Cardiology, UMC St Radboud, Nijmegen Division of Cardiology, Department of Cardiology, ISALA Hospital, Zwolle, The Netherlands.

La valutazione funzionale mediante FFR (fractional flow reserve) rappresenta oggi il gold standard per lo studio delle stenosi coronariche di grado intermedio, in assenza di evidenza di ischemia nei test non invasivi (1). Il ruolo dell’FFR risulta importante anche nel selezionare le lesioni su cui eseguire PCI nel contesto di una coronaropatia multivasale (2), sia nei pazienti con malattia coronarica cronica che nel contesto della sindrome coronarica acuta, dove la rivascolarizzazione FFR-guidata delle lesioni “non-culprit” è superiore alla sola terapia medica ottimizzata (3).

Tale metodica è davvero così precisa o esistono delle condizioni che possono influenzarne i risultati? Purtroppo, esistono fattori clinici e angiografici che possono influenzare le misurazioni FFR. Tra questi, uno dei più comuni, ma forse meno indagati è rappresentato dall’invecchiamento, in quanto l’età avanzata si associa ad alterazioni micro e macrovascolari ed a disfunzione endoteliale, più elevate pressioni telediastoliche ed una perdita della risposta vasodilatatoria, condizioni che possono ridurre il gradiente pressorio attraverso una stenosi coronarica e determinare valori più elevati alla misurazione FFR, rischiando quindi di sottostimare la rilevanza di una stenosi (4).

Il presente lavoro rappresenta uno dei primi studi in cui è stato valutato il ruolo dell’invecchiamento nelle misurazioni FFR in 276 pazienti con lesioni coronariche intermedie (40-70% all’angiografia). Nei pazienti con più di 70 anni sono stati osservati valori FFR più elevati e una ridotta risposta all’adenosina, con una minore durata dell’iperemia indotta dopo boli crescenti di adenosina rispetto ai pazienti più giovani. Pertanto, questa popolazione più anziana, che rappresenta quella più frequentemente osservata nei nostri laboratori di Emodinamica, rappresenta ancora una sfida, in quanto a rischio di incorrere in misurazioni FFR falsamente negative. Tuttavia, il nostro lavoro non ha valutato l’impatto prognostico di tale risultato. Pertanto, ulteriori studi sarebbero necessari per definire l’impatto della sottostima dell’FFR sul rischio di eventi cardiovascolari negli anziani e per identificare strategie alternative per la valutazione funzionale delle stenosi coronariche, con particolare attenzione alle metodiche adenosina-indipendenti.

1)Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25.

2) Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van’ t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360:213–224.

3) De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Tonino PA, Piroth Z, Jagic N, Mobius-Winkler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engstrom T, Oldroyd KG, Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Juni P, Fearon WF; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367:991–1001.

4) XiongjieJin, Hong-Seok Lim, Seung-JeaTahk, Hyoung-Mo Yang, Myeong-Ho Yoon, So-Yeon Choi, et al. Impact of Age on the Functional Significance of Intermediate Epicardial Artery Disease. Circ J 2016; 80; 1583 -1589.

Commento di Rocco Gioscia, Università del Piemonte Orientale, Novara

Read More: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33471468/

You Don’t Have To Be A Big Corporation To Start It

Yet I feel that I never was a greater artist than now. When, while the lovely valley teems with vapour around me, and the meridian sun strikes the upper surface of the impenetrable foliage of my trees, and but a few stray gleams steal into the inner sanctuary.